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医疗质量安全管理与连续改进

记录本

科室：___________

年度：___________

医疗质量连续改进记录本填写要求

1、科室建立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控

员。

2、本医疗质量连续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制定医疗质量连续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内

容。

5、平常科室医疗质量连续改进记录表要求每个月最少检查一次，并做好记录，

依据存在问题制定整顿措施，并对整顿措施进行成效谈论，由科主任批阅后签

字负责。

6、每个月尾对科室质量控制状况进行认真总结，填写每个月医疗质量控制总结，

科主任签字后交医教科审察。

7、每年关对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组

一、人员构成：

组长：

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成员：

质控员：

二、科室医疗质量与安全管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理措

施和观察方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质

量进行检查和核查。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

详尽职责分工：

主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和核查。

护士长：负责对护理质量进行检查和核查。

每个月医疗质量控制要点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份：

十二月份：

年度科室质量控制计划

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一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术?

要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例谈论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例谈论制

度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同谈

话制度等。

2．增强医疗质量要点环节的管理。

3．增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与

改进的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常例。

4．增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。

（二）病历书写

《病历书写规范》的再学习和再意会，《住院病历质量检查评分表》讲解和

学习；

病历书写中的及时性和完好性，笔迹的清楚性；

体检的全面性和正确性；

上司医生查房的及时性和记录内容的规范性；

平常病程记录的及时性和完好性（包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的谈论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡谈论记录等）；

治疗知情赞同记录的规范性（包含住院病人72小时内知情赞同发言记录，特别检查、治疗的知情赞同发言记录，医保患者自费＜特别＞药品和器材知情赞同谈

话记录等）；

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治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等）；

归档病历能否及时上交，项目能否完好；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落真相况；

2．基础护理切合率及并发症发生率；

3．专科护理到位状况；

4．病房管理状况：能否寂静、整齐、酣畅、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器材的管理；

7．医院感染突发事件应急办理能力；

8．医院感染发散病历报告落真相况；

9．洁净、消毒、灭菌执行状况；

10．手卫生与自己防范落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物件能否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．增强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常例，增强对

科室的质量管理、检查、谈论、督查。

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2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。树

立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和督查。要点环节包含疑难

危重急救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完好性的

管理，治疗知情赞同记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、谈论、

反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗

质量管理小组进行质量检查一次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况

进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查办理状况及时进行通知。

4．每个月组织进行“三基”培训，每季度组织技术操作核查。

5．增强《病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学习和意会，严格按规定

及时、正确、完好书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第