临床护理文书核心价值、手术室专用文书操作要点及书写规范.doc

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临床护理文书核心价值、手术室专用文书操作要点及书写规范

护理文书核心价值

法律依据：是医疗纠纷中判定责任的重要证据，需确保真实、完整。

质量标杆：反映护理水平，直接影响患者安全与医院管理评价。

教学科研：积累临床数据，为护理改进提供依据。

手术室专用文书操作要点

1.手术安全核查单（三方核对）

关键节点：麻醉前、切皮前、离室前

核查重点：

患者身份、手术部位（防左右混淆）

麻醉设备、静脉通道、用药史

物品清点、标本处理（30分钟内甲醛固定）

建议：使用标准化核对表，避免口头确认，采用“患者姓名+住院号”双重确认。

2、手术风险评估单（术前完成）

评估内容：

医生：切口清洁度（Ⅰ-Ⅳ类）

麻醉

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