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临床护理工作质量管理标准

一、总则

（一）目的与依据

为规范临床护理行为，提升护理服务内涵与水平，保障患者安全，促进护理质量持续改进，依据相关法律法规及行业规范，结合临床实际，特制定本标准。本标准旨在为各级医疗机构提供临床护理质量管理的基本框架与核心要求，引导护理工作走向系统化、规范化、精细化。

（二）适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构从事临床护理工作的科室及护理人员。各医疗机构可依据本标准，结合自身特点与专科需求，制定相应的实施细则。

（三）基本原则

1.以患者为中心：始终将患者需求与安全置于首位，提供优质、人文、个性化的护理服务。

2.质量第一：树立全员质量意识，将质量控制贯穿于护理工作的全过程。

3.安全优先：强化风险防范意识，落实各项安全制度与措施，降低不良事件发生率。

4.持续改进：建立健全质量监测、评估与反馈机制，不断发现问题、分析原因、改进工作。

5.循证实践：鼓励基于最佳证据开展护理工作，推动护理质量与国际先进水平接轨。

二、组织管理与职责

（一）质量管理组织架构

医疗机构应建立院级、科级二级护理质量管理组织。院级护理质量管理委员会负责统筹规划、制度制定、监督指导；科室护理质量控制小组负责日常质量监测、问题分析与改进措施的落实。

（二）各级人员职责

1.护理部主任/护士长：对本机构/科室护理质量负总责，组织制定质量目标与计划，定期召开质量分析会，督促整改。

2.质量控制小组成员：协助主任/护士长开展质量检查、数据收集与分析，参与质量改进项目。

3.全体护士：严格执行各项护理规章制度与操作规程，主动参与质量控制与改进活动，对本职工作质量负责。

三、临床护理质量关键要素管理

（一）人力资源管理

1.人员配置：根据科室特点、患者数量与病情轻重，合理配置护理人员，保障护理工作有效开展，避免护士超负荷工作。

2.资质要求：护理人员须具备相应执业资格，按规定注册上岗。新入职、转科护士须经过岗前培训与考核。

3.继续教育与培训：建立常态化培训机制，涵盖专业知识、操作技能、沟通技巧、人文关怀、法律法规及应急预案等内容，定期考核，确保护士能力与岗位要求相适应。

4.绩效考核：将护理质量、患者满意度、劳动纪律等纳入绩效考核体系，激励护士提升专业素养与工作积极性。

（二）临床护理过程质量管理

1.基础护理：严格执行基础护理服务规范，确保患者清洁、舒适、安全，满足患者基本生活需求。重点关注口腔护理、压疮预防与护理、管路护理等。

2.专科护理：依据各专科疾病特点与护理指南，实施专业化、个体化的护理措施。加强病情观察，及时发现病情变化并报告医生处理。

3.危重症护理：具备对急危重症患者的快速评估与应急处理能力，熟练掌握各种抢救设备的使用。严格执行危重症患者护理常规，保障抢救及时有效。

4.围手术期护理：规范术前准备、术中配合及术后护理流程，重点关注患者心理调适、并发症预防及康复指导。

5.治疗性操作管理：严格遵守无菌技术操作规程，执行“三查七对”制度，确保给药、输血、穿刺等治疗性操作的准确性与安全性。

6.护理文书书写：遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，记录患者病情变化、护理措施及效果。

（三）患者安全管理

1.不良事件报告与处理：建立非惩罚性不良事件自愿报告制度，鼓励主动上报。对发生的不良事件进行根本原因分析，制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。

2.跌倒/坠床、压力性损伤等风险评估与防范：对患者进行动态风险评估，针对高风险人群采取有效预防措施，并做好健康宣教。

3.医院感染预防与控制：严格执行手卫生规范，落实消毒隔离制度，合理使用抗菌药物，预防和控制医院感染的发生。

4.用药安全：加强药品管理，规范药品存放与使用流程，关注药物不良反应，确保患者用药安全。

5.身份识别：在进行各项诊疗护理操作前，严格执行患者身份识别制度，至少使用两种身份识别方法。

（四）环境与物资管理

1.治疗环境：保持治疗区域清洁、整齐、安静、安全，符合院感控制要求。

2.抢救物品与药品：实行“五定”管理（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），确保处于完好备用状态。

3.医疗废物管理：严格按照分类要求处理医疗废物，防止流失与污染。

（五）护理文书质量管理

护理文书是医疗护理活动的客观记录，是医疗质量与安全的重要体现。应规范书写，字迹清晰，语句通顺，无涂改，签名完整。重点加强体温单、护理记录单、医嘱执行单等核心文书的质量控制。

四、质量监测、评估与持续改进

（一）质量监测指标体系

建立科学、合理的护理质量监测指标体系，包括结构指标、过程指标与结果指标。如护士配置比例、患者满意度、不良事件发生率、基础护理合格率、危重症护理