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医院感染风险管理流程制度

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防与控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，规范医院感染管理工作，降低医院感染风险，提高医疗质量，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于本院所有部门、科室以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、后勤、进修、实习等一切活动的人员。

1.3基本原则

医院感染风险管理应遵循预防为主、全程控制、科学循证、持续改进的原则。实行院、科、班组三级管理责任制，将医院感染风险管理融入日常医疗护理工作的各个环节。

第二章组织与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、临床科室、后勤等部门负责人及相关专家。其主要职责包括：审定医院感染管理规划和制度；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展医院感染相关知识培训与教育。

2.2医院感染管理科（部门）

医院感染管理科（部门）为医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常医院感染风险管理工作的组织、协调、监督与指导。具体职责包括：拟定医院感染管理相关制度和操作流程；开展医院感染监测、风险评估与预警；对医院感染暴发事件进行调查与控制；指导并监督各项感染控制措施的落实；组织全院范围的医院感染知识培训。

2.3临床科室与部门

各临床科室及相关部门是医院感染风险管理的责任主体，科室主任（部门负责人）为第一责任人。应设立科室医院感染管理小组，由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室医院感染风险的日常识别、评估、控制与上报工作，组织科内人员学习感染控制知识，执行医院感染管理各项规定。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，应严格遵守医院感染管理各项规章制度和操作流程，掌握并正确实施标准预防措施，积极参与医院感染监测，及时上报医院感染病例及暴发事件，主动学习医院感染相关知识，不断提高自身感染防控意识和能力。

第三章风险管理流程

3.1风险识别

医院感染风险识别是风险管理的基础环节。应通过多种途径系统、持续地识别医院感染潜在风险因素。主要包括：

*日常监测：通过对住院患者医院感染发病率、病原学监测、多重耐药菌监测、手卫生依从性监测、环境清洁消毒效果监测等常规监测数据进行分析，识别高风险环节和人群。

*不良事件上报：鼓励医务人员主动上报医院感染相关不良事件，如针刺伤、职业暴露、医疗废物泄漏等，从中发现潜在风险。

*流程梳理：定期对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）和重点操作（如手术、中心静脉置管、呼吸机辅助呼吸、导尿等）的工作流程进行梳理，查找可能导致感染的薄弱环节。

*文献回顾与指南更新：关注国内外医院感染管理最新进展、指南及预警信息，结合本院实际，识别新的风险点。

3.2风险评估

对识别出的医院感染风险因素，应进行科学、系统的评估，确定风险发生的可能性及后果的严重程度，从而划分风险等级。

*评估内容：包括但不限于感染发生的概率、涉及人群范围、可能造成的健康损害程度、对医院声誉和经济的影响等。

*评估方法：可采用定性与定量相结合的方法。定性评估可通过专家讨论、经验判断等方式进行；定量评估可在数据支持下，运用适当的统计学方法进行分析。

*风险分级：根据评估结果，将风险划分为不同等级（如高、中、低），为制定控制措施提供依据。高等级风险应优先处理。

3.3风险控制与干预

针对评估确定的风险，应制定并落实有效的控制与干预措施，降低风险发生的可能性和影响程度。

*制定控制措施：根据风险等级和性质，制定具体、可操作的控制措施。措施应包括工程控制（如通风系统改造）、管理控制（如制度修订、流程优化）和个体防护（如防护用品的正确使用）等多个层面。

*标准预防的全面落实：将标准预防作为所有医疗活动的基础，包括手卫生、正确使用个人防护用品、呼吸卫生与咳嗽礼仪、诊疗器械/物品的清洁消毒与灭菌、环境清洁与消毒、医疗废物管理等。

*额外预防措施：针对特定传播途径的感染性疾病患者，在标准预防的基础上，采取相应的额外预防措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。

*重点环节管理：加强对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等高风险医院感染的目标性监测与干预。

*抗菌药物合理使用：严格执行抗菌药物临床应用管理办法，促进抗菌药物合理使用，减少细菌耐药性的产生与传播。

*人员健康管理：加强医务人员职业健康监护，提供疫苗接种、职业暴露后的应急处理与随访。

3.4风险监测与反馈

风险控制措施实施后，应对其效果进行