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校园欺凌事件情况调查表(2篇)

校园欺凌事件情况调查表（一）

基本信息

1.学生信息

姓名：（可不填）

性别：□男□女

年级：□小学低年级（一-三年级）□小学高年级（四-六年级）□初中□高中

所在班级：

所在学校名称：

联系方式（可选择填写）：

2.家庭信息

父母的职业：

父亲：□公务员□企业员工□个体经营者□自由职业者□农民□其他（请注明）

母亲：□公务员□企业员工□个体经营者□自由职业者□农民□其他（请注明）

父母的文化程度：

父亲：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

母亲：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

家庭经济状况：□富裕□小康□一般□贫困

校园欺凌认知情况

1.你是否了解什么是校园欺凌？

□非常了解□了解一些□不太了解□完全不了解

2.你认为以下哪些行为属于校园欺凌？（可多选）

□言语侮辱、谩骂、起侮辱性绰号

□故意排挤、孤立同学

□肢体暴力（如殴打、推搡、踢踹等）

□网络暴力（如在网上发布诋毁、辱骂同学的言论或照片）

□敲诈勒索同学财物

□强迫同学做不愿意做的事情

□其他（请注明）

3.你是通过什么途径了解校园欺凌相关信息的？（可多选）

□学校宣传教育□家庭教育□网络媒体□书籍杂志□同学间交流

校园欺凌经历情况

1.在你上学期间，你是否亲身经历过校园欺凌？

□是□否

若选择“是”，请继续回答以下问题：

欺凌行为发生的频率是怎样的？

□偶尔（一两次）□有时（一个月几次）□经常（每周都有）

欺凌行为持续了多长时间？

□不到一个月□一到三个月□三到六个月□半年以上

欺凌者的身份是？（可多选）

□同班同学□同年级其他班同学□高年级同学□低年级同学

欺凌行为的具体表现有哪些？（可多选）

□言语侮辱、谩骂、起侮辱性绰号

□故意排挤、孤立

□肢体暴力（如殴打、推搡、踢踹等）

□网络暴力（如在网上发布诋毁、辱骂的言论或照片）

□敲诈勒索财物

□强迫做不愿意做的事情

□其他（请注明）

你当时的感受如何？（可多选）

□害怕□愤怒□伤心□自卑□无助□无所谓

你是否将被欺凌的事情告诉过他人？

□是□否

若选择“是”，你告诉了谁？（可多选）

□父母□老师□其他同学□亲戚

他们的反应是怎样的？

□非常重视，积极处理

□比较重视，有一定处理措施

□不太重视，只是简单安慰

□没当回事，没有采取任何措施

欺凌事件最终是如何解决的？

□自行解决（如与欺凌者沟通）

□老师介入解决

□家长介入解决

□学校相关部门介入解决

□未解决，仍存在欺凌现象

2.在你上学期间，你是否目睹过校园欺凌事件？

□是□否

若选择“是”，请继续回答以下问题：

目睹欺凌事件的频率是怎样的？

□偶尔（一两次）□有时（一个月几次）□经常（每周都有）

欺凌行为的具体表现有哪些？（可多选）

□言语侮辱、谩骂、起侮辱性绰号

□故意排挤、孤立

□肢体暴力（如殴打、推搡、踢踹等）

□网络暴力（如在网上发布诋毁、辱骂的言论或照片）

□敲诈勒索财物

□强迫做不愿意做的事情

□其他（请注明）

你当时采取了什么行动？（可多选）

□主动上前制止

□去告诉老师

□告诉其他同学

□默默走开，当作没看见

□其他（请注明）

你为什么采取这样的行动？

□正义感驱使

□害怕自己也被欺凌

□觉得与自己无关

□其他（请注明）

校园欺凌影响情况

1.如果你经历过校园欺凌，它对你产生了哪些方面的影响？（可多选）

□学习成绩下降

□性格变得内向、孤僻

□对上学产生恐惧、抵触情绪

□出现心理问题（如抑郁、焦虑等）

□身体健康受到影响（如受伤、失眠等）

□人际关系变差

□其他（请注明）

2.你认为校园欺凌事件对学校会产生哪些影响？（可多选）

□影响学校的声誉

□破坏学校的学习氛围

□导致师生关系紧张

□增加学校的管理难度

□其他（请注明）

校园欺凌应对措施情况

1.你认为学校应该采取哪些措施来预防和处理校园欺凌事件？（可多选）

□加强宣传教育，提高学生对校园欺凌的认识

□建立健全校园欺凌报告和处理机制

□加强校园安全管理，增加监控设备

□开展心理健康教育，帮助学生树立正确的价值观

□对欺凌者进行严肃处理，起到警示作用

□组织学生开展相关主题活动，增强学生的团结意识

□其他（请注明）

2.你认为家庭在预防校园欺凌方面应该发挥怎样的作用？（可多选）

□加强对孩子的品德教育，培养良好的行为习惯

□关注孩子的情绪变化，及时发现问题

□与学校保持密切沟通，共同关注孩子的成长

□教育孩子遇到欺凌要勇敢说“不”

□其他（请注明）

其他补充信息

你对校园欺凌事件还有其他想说的内容或建议吗？请详细说明。

校园欺凌事件情况调查表（二）

基本信息