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2024年患者安全管理专题课件
第一章
全球医疗安全现状手术并发症全球每6例外科手术中就有1例出现术后并发症,这一比例提醒我们手术安全管理的重要性可预防死亡每年约420万患者术后30天内死亡,其中一半可以通过改进医疗流程和安全管理来预防质量生命线患者安全是医疗质量的生命线和人民健康的底线,需要全社会共同关注和持续改进
患者安全
中国患者安全现状主要成就低风险病种住院患者死亡率持续下降,医疗质量稳步提升医疗机构安全管理体系逐步完善,制度建设不断加强医务人员安全意识显著增强,培训覆盖面持续扩大待改进领域医务人员主动报告不良事件次数低于国际先进水平医疗服务过程中的安全隐患依然存在需要建立更加系统化的患者安全管理机制
患者安全管理面临的主要挑战流程复杂性医疗服务流程复杂,涉及多个环节和部门,风险点众多,任何一个环节出现问题都可能影响患者安全工作压力医务人员工作压力大,长时间高强度工作容易导致疲劳和失误,同时报告不良事件的意愿不足,担心被追责数据质量
患者安全十大目标(2024版)01正确识别患者身份确保在医疗服务全过程中准确识别患者02强化手术安全核查严格执行手术安全核对制度03确保用药安全规范药品管理和使用流程04减少医院感染加强感染预防与控制措施05防范跌倒坠床识别高危患者并采取预防措施06主动报告不良事件建立安全的报告文化和机制
第二章
《患者安全专项行动方案(2023-2025年)》解读医疗服务要素安全确保人员资质、设备设施、药品器械等基础要素符合安全标准医疗服务过程安全保障诊疗、护理、手术等医疗服务全流程的安全性和规范性安全管理机制优化完善患者安全管理制度、监测体系和持续改进机制12条具体措施涵盖制度建设、流程优化、技术应用、文化培育等多个方面,形成系统化的行动方案9项监测指标
患者安全专项行动三阶段推进1启动阶段2023年9月制定方案,部署动员,明确任务目标和责任分工2实施阶段2023年10月-2025年9月全面落实各项措施,定期监测评估,持续改进优化3总结阶段2025年10月-12月评估成效,总结经验,形成长效机制,推广典型案例
关键监测指标示例≥2.5不良事件报告每百出院人次主动报告不良事件数量,反映医疗机构安全文化建设水平↓低风险死亡率低风险病种住院患者死亡率持续降低,体现医疗质量安全水平提升↑不良反应报告药物、输血、医疗器械不良反应报告率提升,加强安全监测与预警2023年2024年目标
政策引领行动为先
北京协和医院2024年医疗质量安全大会亮点胆道荧光显像技术引入先进的胆道荧光显像技术,急诊胆囊手术安全系数达到国际领先水平,显著降低手术并发症发生率双闭环管理模式建立不良事件双闭环管理模式,推动无责上报文化,鼓励医务人员主动发现和报告安全隐患心脑融合协作打造心脑融合多学科协作平台,提升急危重症脑血管病治疗效果,为患者提供一体化综合救治
典型科室经验分享基本外科急重优先原则优化急诊手术绿色通道建立多学科会诊机制缩短急诊手术等待时间麻醉科全流程安全管理术前评估标准化术中监测精细化关注医护人员职业安全心内科技术创新保障引进多项介入新技术完善手术风险评估提升复杂病例成功率神经外科协防共管平台心脑融合救治体系快速反应团队建设缩短救治时间窗口
医院患者安全文化建设全员参与机制建立从领导层到一线员工的全员参与机制,让每个人都成为患者安全的守护者持续改进文化营造持续学习和改进的文化氛围,鼓励创新和经验分享安全培训覆盖定期开展患者安全专题培训,覆盖全院各个科室和岗位正向学习氛围营造发现错误即学习的正向氛围,消除惩罚性报告文化
第三章未来展望与行动路径
全球患者安全趋势全球报告发布WHO发布首份《全球患者安全报告2024》,为各国提供权威指导数据驱动决策强调基于数据的科学决策和精准管理多方协作推动患者参与、多学科协作和跨部门合作技术创新利用数字化、智能化技术提升安全管理水平患者安全是一项全球性挑战,需要各国政府、医疗机构、医务人员和患者共同努力,通过政策支持、文化建设、技术创新和协同合作,不断提升医疗服务的安全性和质量。
患者参与:安全管理新动力2023年世界患者安全日主题鼓励患者参与患者安全患者教育提供疾病知识和安全信息沟通渠道建立顺畅的医患沟通机制决策参与让患者参与治疗方案制定自我管理指导患者进行健康自我管理反馈改进收集患者反馈持续改进服务
科技赋能患者安全智能监控预警利用人工智能技术实现患者生命体征的实时监控和智能预警,及时发现异常情况电子病历系统推进电子病历和安全核对表数字化,减少人为错误,提高信息传递准确性大数据分析运用大数据技术分析海量医疗数据,识别安全风险模式,支持科学决策技术应用要点:在引入新技术时,要注重人机协同,确保技术服务于医疗安全目标,而不是增加医务人员负担。同时要加强数据安全和隐私保护。
医疗安全管理体系建设
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