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远程医疗服务合同模板

作为从事远程医疗服务近十年的从业者，我参与过hundredsof份服务合同的拟定与修订。见过因为条款模糊导致的医患纠纷，也处理过因权利义务不明确引发的矛盾。今天结合实际服务经验与法律规范，为大家呈现一份既专业又带温度的远程医疗服务合同模板，希望能为供需双方筑牢权益保障的堤坝。

一、合同双方基本信息

1.1甲方（服务提供方）

名称：XX远程医疗服务中心（以下简称“甲方”）

资质：持有《医疗机构执业许可证》（证号：XXX），具备互联网医院执业资格（备案编号：XXX）。

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系方式：客服电话-XXX-XXXXXXX；服务邮箱-XXX@XXX.com

1.2乙方（服务接受方）

姓名/名称：________（个人填写姓名，机构填写全称，以下简称“乙方”）

身份证号/统一社会信用代码：________（个人填写身份证号，机构填写代码）

联系地址：________

联系电话：________

紧急联系人：________（姓名+电话）

（注：本合同中“乙方”如为患者本人，需确保具有完全民事行为能力；如为患者家属代签，需提供患者授权委托书及双方身份证明。）

二、合同目的与服务内容

2.1合同目的

为满足乙方便捷获取优质医疗资源的需求，甲方通过互联网信息技术提供规范化远程医疗服务，双方就服务内容、权利义务、费用等事项达成一致，以明确责任、保障权益。

2.2具体服务内容

经双方协商，本次服务包含但不限于以下项目（勾选适用项，未勾选项不纳入服务范围）：

（1）远程会诊服务：甲方根据乙方提供的病历资料（包括但不限于检查报告、影像资料、用药记录），安排甲方注册执业医师（副主任及以上职称）与乙方或其主诊医生进行视频/语音会诊，出具书面会诊意见（含诊断建议、治疗方案调整建议）。会诊时长原则上不低于30分钟，特殊复杂病例可延长至1小时。

（2）远程健康监测服务：甲方提供智能监测设备（如血糖仪、血压计、心电仪）供乙方使用（设备押金XX元，服务结束后无损坏退还），实时采集健康数据并同步至甲方云平台。甲方指派护士每日10:00前对数据进行分析，异常值2小时内电话预警并指导处理；执业医师每周五17:00前出具《周健康评估报告》。

（3）远程用药指导服务：针对乙方长期服用的慢性病药物（需提供当前用药清单），甲方执业药师通过图文/视频方式解答用药疑问（如剂量调整、药物相互作用、不良反应应对），每月至少1次主动随访用药情况，必要时联系主诊医生调整方案。

（4）远程术后随访服务（仅限术后3个月内患者）：甲方安排原手术团队医师每2周进行1次视频随访，检查伤口恢复情况、指导功能锻炼，异常症状24小时内协调线下复诊。

（注：服务内容以《服务确认单》为准，乙方需在服务开始前3个工作日内确认并提供完整病历资料；如需增加服务项目，双方另行签署补充协议。）

三、双方权利与义务

3.1甲方权利与义务

（1）权利：

①要求乙方提供真实、完整的健康信息及身份证明，对虚假信息导致的误诊不承担责任；

②对乙方不配合监测、拒绝调整治疗方案等行为，有权暂停服务并书面告知；

③按合同约定收取服务费用，乙方逾期15日未支付的，甲方可终止服务。

（2）义务：

①确保提供服务的医师、护士、药师均具备合法执业资格，在服务平台公示人员信息（姓名、职称、执业证书编号）；

②保障服务平台及监测设备稳定运行，如遇系统故障（48小时内未恢复），免费升级为线下专家门诊服务；

③严格遵守《个人信息保护法》，对乙方健康信息加密存储（存储期限为服务结束后5年），除法律法规要求外，不向任何第三方泄露；

④服务过程中如发现乙方病情超出远程医疗处理范围（如需紧急手术、生命体征不稳定），2小时内联系乙方及就近医院安排转诊。

3.2乙方权利与义务

（1）权利：

①要求甲方公示服务人员资质、收费标准及服务流程；

②对服务质量不满意时，可向甲方客服（电话XXX）投诉，甲方需在3个工作日内反馈处理结果；

③服务结束后，可免费获取电子服务记录（含会诊意见、监测报告、用药指导记录）。

（2）义务：

①如实告知既往病史、过敏史、当前用药及近期检查结果，隐瞒关键信息导致的后果自行承担；

②妥善使用甲方提供的监测设备，避免人为损坏（损坏需按市场价赔偿）；

③按约定时间、方式支付费用，配合甲方完成服务效果评估（服务结束后7日内填写《满意度调查表》）；

④不得利用甲方服务平台发布虚假医疗信息或从事非法活动。

四、服务费用与支付方式

4.1费用构成

本次服务总费用为人民币_元（大写：_），具体明细如下：

基础服务费（含平台使用、数据存储）：____元；

专项服务费（如会诊/监测/用药指导等勾选项目）：____元；

设备使用费（如有）：____元（设备押金_