等级医院评审自评报告(2篇).docxVIP

等级医院评审自评报告(2篇)

等级医院评审自评报告（综合医院）

为进一步提高医院的医疗服务质量和管理水平，提升医院的综合竞争力，我院依据《[具体等级]综合医院评审标准》，对医院的各项工作进行了全面、深入的自评。现将自评情况报告如下。

一、医院基本情况

我院始建于[成立年份]，历经多年发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。

医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，拥有一批先进的医疗设备，如[列举主要设备名称]等，为临床诊断和治疗提供了有力的支持。

二、评审标准自评情况

（一）医院功能与任务

1.医疗服务：我院坚持“以病人为中心”的服务理念，为患者提供全面、连续的医疗服务。门诊开设了专家门诊、普通门诊和专科门诊，满足不同患者的需求。年门诊量达到[X]人次，急诊人次[X]，住院人次[X]。

医院积极开展双向转诊工作，与基层医疗机构建立了稳定的合作关系，定期派出专家到基层进行技术指导和培训，接收基层转诊患者，实现了医疗资源的合理利用和分级诊疗。

2.教学与科研：作为[医学院校名称]的教学医院，承担着临床教学任务。每年接收实习学生[X]人，带教教师均具备丰富的临床经验和教学能力。同时，医院鼓励医务人员开展科研工作，近三年来，共发表学术论文[X]篇，其中核心期刊论文[X]篇，承担科研项目[X]项，其中国家级项目[X]项，省级项目[X]项。

（二）医疗质量安全

1.质量管理体系：医院建立了完善的质量管理体系，成立了质量管理委员会，定期召开质量分析会议，对医疗质量进行全面监控和持续改进。各科室设立了质控小组，负责本科室的质量控制工作。

制定了一系列质量管理规章制度和操作规范，如《医疗质量管理制度》《病历书写规范》《手术分级管理制度》等，并严格执行。加强对医疗环节的质量控制，定期开展医疗质量检查和考核，对发现的问题及时进行整改。

2.医疗安全管理：医院高度重视医疗安全管理，加强对医务人员的安全教育培训，提高医务人员的安全意识和风险防范能力。建立了医疗风险评估制度，对高风险手术、特殊检查和治疗等进行风险评估，并制定相应的防范措施。

加强医疗纠纷的防范和处理，建立了医疗纠纷投诉处理机制，及时受理患者的投诉和纠纷，积极进行调查和处理，维护患者的合法权益。近三年来，医疗纠纷发生率逐年下降，医疗安全形势总体稳定。

3.病历质量：加强病历质量管理，制定了病历书写质量考核标准，定期对病历进行检查和评价。开展病历书写培训和竞赛活动，提高医务人员的病历书写水平。病历甲级率达到[X]%以上，无丙级病历。

（三）护理管理

1.护理队伍建设：医院现有护士[X]人，护士与床位比达到[X]。加强护士的培训和继续教育，定期组织业务学习和技能培训，提高护士的专业素质和服务能力。护士持证上岗率达到100%。

2.护理质量管理：建立了护理质量管理体系，制定了护理质量考核标准，定期对护理质量进行检查和评价。加强对基础护理、分级护理、专科护理等环节的质量控制，提高护理服务质量。开展优质护理服务活动，为患者提供全面、全程、优质的护理服务，患者满意度达到[X]%以上。

3.护理安全管理：加强护理安全管理，建立了护理不良事件报告制度，对护理不良事件及时进行分析和处理，采取有效的防范措施，避免类似事件的再次发生。加强对护理操作的规范管理，严格执行查对制度和无菌技术操作原则，确保护理安全。

（四）医院感染管理

1.组织管理：成立了医院感染管理委员会，明确了各部门和人员的职责。设立了医院感染管理科，配备了专业人员，负责医院感染的监测、预防和控制工作。

2.制度建设：制定了一系列医院感染管理制度和操作规程，如《医院感染监测制度》《消毒隔离制度》《医疗废物管理制度》等，并严格执行。加强对重点部门和重点环节的管理，如手术室、重症监护室、消毒供应中心等，定期进行环境卫生学监测和消毒效果监测。

3.人员培训：加强对医务人员的医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。定期组织医院感染知识考试，考试合格率达到100%。

4.监测与控制：开展医院感染监测工作，定期对医院感染发病率、病原菌分布及耐药情况等进行监测和分析，及时发现医院感染的危险因素，并采取有效的控制措施。加强对消毒灭菌效果的监测，确保消毒灭菌质量。近三年来，医院感染发病率控制在[X]%以内，无医院感染暴发事件发生。

（五）药事管理

1.药事管理组织：成立了药事管理与药物治疗学委员会，负责医院药事管理和药物治疗相关工作的决策和指导。设立了药剂科，负责药品的采购、供应、调配和质量管理等工作