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最新咯血的临床诊疗指南汇编

咯血的定义与流行病学

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血量的多少视病因或病变的性质而异，大量咯血时血液自口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血危及生命，小量咯血有时仅痰中带血而被忽视。

咯血是临床常见症状，可由多种疾病引起。在全球范围内，咯血的发病率因地域、年龄、基础疾病等因素有所不同。在一些肺部感染性疾病高发地区，如结核流行区，咯血的发生率相对较高。在老年人群中，由于肺部肿瘤等疾病的发生率增加，咯血也较为常见。

病因与发病机制

病因分类

1.气管、支气管疾病

-支气管扩张：是常见原因之一，主要是由于支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。炎症反复刺激支气管黏膜，使其血管破裂出血，咯血量可多可少，部分患者以反复咯血为唯一症状，称为干性支气管扩张。

-支气管肺癌：肿瘤组织血供丰富，质地脆，容易破裂出血。多表现为痰中带血或少量咯血，当肿瘤侵蚀大血管时，可引起大咯血。

-气管、支气管结核：结核病变侵犯气管、支气管黏膜，造成黏膜破坏、溃疡形成，导致出血。患者常有低热、盗汗、乏力等全身症状，同时伴有咳嗽、咯血等呼吸道症状。

2.肺部疾病

-肺炎：各种病原体引起的肺炎，如肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎等，炎症累及肺部血管，可导致血管通透性增加或血管破裂出血。一般为少量咯血或痰中带血，随着炎症的控制，咯血症状可逐渐消失。

-肺结核：是引起咯血的重要原因之一。结核病变可侵蚀肺部血管，导致咯血。咯血量差异较大，可为痰中带血、少量咯血，也可为大咯血。大咯血主要是由于空洞壁的动脉瘤破裂所致。

-肺脓肿：肺组织坏死形成脓肿，脓肿壁血管丰富，当脓肿破溃入支气管时，可引起咯血，多为脓血痰，量较多。

3.心血管疾病

-二尖瓣狭窄：由于左心房压力升高，导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，引起肺淤血。肺淤血可使肺毛细血管破裂出血，表现为痰中带血或粉红色泡沫痰。当肺静脉压突然升高时，可引起大咯血。

-先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损等，可导致肺动脉高压，引起肺血管破裂出血。患者常有心悸、气短等症状，咯血一般为少量或中等量。

4.全身性疾病

-血液系统疾病：如血小板减少性紫癜、白血病等，由于凝血功能障碍，可导致全身各部位出血，包括咯血。患者除咯血外，还常有皮肤瘀斑、鼻出血等其他部位出血表现。

-自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿等，可累及肺部血管，导致血管炎，引起咯血。患者常有发热、关节疼痛、皮疹等全身症状。

发病机制

咯血的发病机制主要与以下因素有关：

1.血管壁通透性增加：肺部感染、中毒或血管栓塞时，病原体及其代谢产物可直接损害微血管，或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造成小量咯血。

2.血管壁侵蚀和破裂：肺部病变如肿瘤、结核等可直接侵蚀血管壁，导致血管破裂出血。当病变侵蚀较大血管时，可引起大咯血。

3.病变引起的血管瘤破裂：肺部的先天性或后天性血管瘤，在某些因素的作用下，如剧烈咳嗽、血压升高等，可导致血管瘤破裂出血，引起咯血。

4.肺血管内压力增高：二尖瓣狭窄、先天性心脏病等可导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，当压力超过血管壁的承受能力时，可引起血管破裂出血。

5.凝血功能障碍：血液系统疾病、某些药物等可导致凝血因子缺乏或血小板数量减少、功能异常，使凝血功能障碍，容易引起出血，包括咯血。

临床表现

症状

1.咯血量

-少量咯血：每日咯血量在100ml以内，表现为痰中带血或少量鲜血。

-中等量咯血：每日咯血量在100-500ml之间，患者可咳出整口鲜血，有时伴有血块。

-大量咯血：每日咯血量超过500ml或一次咯血量超过300ml，患者常表现为口鼻涌出大量鲜血，可伴有血块，严重者可导致窒息。

2.咯血颜色和性状

-鲜红色：提示出血部位较近，常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿等疾病。

-暗红色：多见于二尖瓣狭窄等引起的肺淤血。

-粉红色泡沫痰：常见于急性左心衰竭引起的肺水肿。

-脓血痰：多见于肺脓肿、支气管扩张合并感染等疾病。

3.伴随症状

-发热：常见于肺部感染性疾病，如肺炎、肺结核、肺脓肿等。

-胸痛：可见于肺炎、肺结核、肺梗死等疾病，疼痛部位多与病变部位一致。

-呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等疾病。

-脓痰：常见于支气管扩张、肺脓肿等疾病，痰量较多，有臭味。

-皮肤黏膜出血：可见于血液系统疾病、自身免疫性疾病