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中医内科临床诊疗指南——尫痹

范围

本指南规定了尫痹的诊断、辨证和治疗方法。本指南适用于尫痹的诊断和治疗。

术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。尫痹是因肝肾不足、风寒湿邪杂至，痹阻经络关节，或日久痰瘀痹阻，导致以关节晨僵，小关节对称性多关节肿痛，活动受限，甚至关节畸形为主要表现的肢体痹病类疾病。相当于西医的类风湿关节炎。

诊断

疾病诊断

临床表现

1.症状：关节疼痛、肿胀、僵硬，尤以晨起或长时间休息后明显（晨僵），可持续数小时。受累关节多为对称性，常见于手指、手腕、足趾等小关节，也可累及膝关节、肘关节、肩关节等大关节。部分患者可伴有发热、乏力、体重减轻等全身症状。

2.体征：受累关节压痛、肿胀，活动受限，晚期可出现关节畸形，如手指关节的天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形，腕关节的尺偏畸形等。还可出现关节周围肌肉萎缩。

实验室检查

1.血常规：可见轻至中度贫血，多为正细胞正色素性贫血。

2.血沉（ESR）和C-反应蛋白（CRP）：是反映炎症活动的重要指标，活动期可明显升高。

3.类风湿因子（RF）：约70%的患者RF阳性，但RF并非尫痹的特异性指标，其他结缔组织病及部分正常人也可出现阳性。

4.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：对尫痹的诊断具有较高的特异性，且与疾病的活动性和骨质破坏密切相关。

5.关节滑液检查：滑液量增多，外观呈淡黄色、浑浊，白细胞计数增多，以中性粒细胞为主。

影像学检查

1.X线检查：早期可见关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽；随着病情进展，可出现关节间隙变窄，骨质侵蚀、破坏，晚期可出现关节半脱位、畸形和关节强直。

2.磁共振成像（MRI）：能早期发现关节滑膜、软骨、骨髓等组织的病变，对诊断和病情评估有重要价值。

3.超声检查：可清晰显示关节滑膜增厚、积液、血管翳形成等病变，还可用于监测病情变化和指导治疗。

诊断标准

参照美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年制定的类风湿关节炎分类标准，满足以下条件者可诊断为尫痹：

1.至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）。

2.排除其他可引起关节炎的疾病。

3.基于关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个方面进行评分，总分≥6分（满分10分）。具体评分如下：

-关节受累情况：累及1个大关节（0分）；2-10个大关节（1分）；1-3个小关节（有或无大关节受累，2分）；4-10个小关节（有或无大关节受累，3分）；＞10个关节（至少1个小关节受累，5分）。

-血清学指标：RF和抗CCP抗体均阴性（0分）；RF或抗CCP抗体低滴度阳性（2分）；RF或抗CCP抗体高滴度阳性（3分）。

-滑膜炎持续时间：＜6周（0分）；≥6周（1分）。

-急性时相反应物：ESR和CRP均正常（0分）；ESR或CRP异常（1分）。

辨证

风寒湿痹证

症状：关节疼痛、肿胀，屈伸不利，晨僵，遇寒加重，得温痛减。关节局部皮色不红，触之不热。舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。

病机：风寒湿邪侵袭，痹阻经络关节，气血运行不畅。

风湿热痹证

症状：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节。多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

病机：风湿热邪痹阻关节，气血壅滞不通。

痰瘀痹阻证

症状：关节疼痛反复发作，时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利。关节周围或有硬结、瘀斑，面色黯黧。舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

病机：久病不愈，痰浊瘀血互结，痹阻关节经络。

肝肾亏虚证

症状：关节疼痛，屈伸不利，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋。偏阳虚者，关节冷痛，畏寒喜暖，面色苍白；偏阴虚者，关节隐痛，午后潮热，盗汗。舌质淡红或红，苔薄白或少苔，脉沉细或细数。

病机：肝肾不足，筋骨失养，风寒湿邪乘虚而入，痹阻关节。

治疗

辨证论治

风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿通络。

推荐方药：蠲痹汤加减。羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝、当归、川芎、桑枝、乳香、木香、甘草。

加减：若寒邪偏盛，疼痛剧烈，加制川乌、制草乌以温经散寒止痛；若湿邪偏盛，关节肿胀明显，加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿。

风湿热痹证

治法：清热通络，祛风除湿。

推荐方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。生石膏、知母、桂枝、防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮。

加减：若热盛伤阴，见口渴心烦，加生地、玄参、麦冬以清热养阴；若关节疼痛剧烈，加忍冬藤、络石藤、桑枝以清热通络止痛。

痰瘀痹阻证

治法：化痰祛瘀，通络止痛。

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