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儿童急性髋关节滑膜炎

儿童急性髋关节滑膜炎(acutetransientsynovitisofthehip,TSH)又称急性髋关节一过性滑膜炎、暂时性滑膜炎、毒性滑膜炎、过敏性髋,是儿童时期常见的急性髋关节疾病,多为单侧髋关节发病,双侧髋关节同时发病少见,男孩多于女孩,男女比例为（4~5）：1.8。

本病急性发作,常表现为下肢疼痛、跛行或拒绝行走。1982年Lovett和Morse首先报道此病,但其确切病因至今仍不清楚。一般认为感染、外伤或过度疲劳可能与本病的发生有关。患儿通常在病前1~4周有上呼吸道感染病史。

TSH的病因??TSH是儿童时期常见疾病,是儿童髋部疼痛常见原因之一,起病较急,临床表现与股骨头缺血性坏死较相似,病因目前尚不清楚。一方面可能与儿童股骨头发育尚未成熟、关节囊松弛、髋关节活动度大、运动量过大或损伤等有关;另一方面可能与消化道及上呼吸道感染后,变态反应等引起髋关节滑膜充血、水肿、渗出,使关节囊积液、关节腔内压力升高导致关节局部疼痛、关节活动受限。此外,有学者认为机体某种应激反应导致机体内去甲肾上腺素分泌一过性增多,导致髋关节滑膜一过性炎症反应和产生股骨头一过性缺血。

TSH与儿童股骨头缺血性坏死的关系国外学者关于儿童TSH与股骨头缺血性坏死的关系意见各不相同。有学者认为,急性髋关节滑膜炎与股骨头缺血性坏死两者之间可能有着因果关系,12%的股骨头缺血性坏死患儿有髋关节滑膜炎病史。国内胥少汀认为TSH可导致髋关节腔压力升高造成血管受压而危及股骨头骨骺的血供,因而产生股骨头骨骺缺血性坏死。Herry等认为TSH髋关节积液持续4~6周时,不论X线征象是否存在,应考虑Perthes病发生的可能。而刘尚礼等通过动物实验发现TSH30d后虽然滑膜仍有炎症、关节内压增高,但股骨头供血没有减少。作者从本组临床资料中发现有少数III期和IV期的患者,尤其是临床治疗效果不好,病情反复的TSH患儿可发展为股骨头缺血性坏死,其临床病理过程可能与股骨头缺血性坏死发生有一定的关系,但是其病理变化过程及产生股骨头坏死的原因还需要进一步研究。因此,对于儿童TSH临床医生应高度重视,尽早诊断与及时治疗。争取在I、II期内将其治愈,这对于提高治愈率,避免病情加重、病程迁延和反复发作,防止其向股骨头缺血性坏死的方向发展有十分重要的作用。

目前儿童TSH诊断标准(1)起病较急,好发于2~12岁儿童,可无明显全身症状。(2)髋部或膝部疼痛,或表现为不愿行走,跛行。(3)髋区肿胀、压痛,髋关节运动功能(屈曲、内收、旋转等)受限,4字试验阳性,患肢假性变长在2cm以内或骨盆倾斜。(4)X线检查,骨盆轻度倾斜,髋关节囊肿胀,关节间隙增宽,无明显骨质破坏。B超:患髋股骨颈颈前间隙(股骨颈骨膜表面至关节囊外缘即关节囊与髂腰肌的分界线之间的最大距离)较健侧明显增宽,双侧差值大于1mm。滑膜增厚,关节积液。(5)白细胞总数及血沉正常或稍增高。(6)必要时行关节穿刺或关节镜检查。

按上述诊断标准诊断本病并不困难。但对于I期的TSH患儿,症状、体征以及影像学检查均不明显,往往被家长和医生所忽略,使病程迁延,病情加重。故临床医生应高度警惕。另外,需要与早期化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿关节炎、股骨头早期缺血性坏死等疾病鉴别诊断。

TSH临床分期

I期:病程3d,起病急,髋关节轻微疼痛或仅有不适感,间断发作,少数伴有膝关节疼痛。无明显或轻微跛行,部分患儿表现为不愿行走。查体:髋关节无明显肿胀及压痛;髋关节屈曲、内收、旋转等活动正常;4字试验阴性;双下肢等长,无骨盆倾斜表现。辅助检查:血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率均正常。X线片、B超显示无明显异常(图1)。

图1I期B超声像图显示无明显异常

II期:病程4~7d,髋关节疼痛加重,常持续发作,少数伴有膝关节疼痛。患者多不愿行走、跛行明显。查体:髋关节无明显肿胀,髋区可有深压痛;髋关节屈曲、内收、旋转等活动稍受限;4字试验阳性;双下肢等长、无骨盆倾斜表现。辅助检查:血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率均正常或稍偏高。X线片无明显异常。B超显示:滑膜有增厚表现;患髋股骨颈颈前间隙,即股骨颈骨膜表面至关节囊外缘(关节囊与髂腰肌的分界线)之间的最大距离较健侧明显增宽,双侧差值1mm[5]