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医疗机构感染控制管理方案与考核标准

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）管理是医疗质量管理的核心环节之一，直接关系到患者安全、医疗质量、医务人员职业健康乃至医院的声誉与可持续发展。为系统构建并持续优化我院的感染控制体系，规范各项操作流程，降低感染风险，保障医疗安全，特制定本管理方案与考核标准。本方案立足于当前医疗环境特点与本院实际，强调预防为主、科学防控、全员参与、持续改进的原则，旨在为广大患者提供更安全、更优质的医疗服务。

一、组织架构与职责分工

（一）院感管理委员会

由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、设备、后勤及各临床科室主任等。主要职责为：审定院感管理相关制度与规划；协调解决院感管理中的重大问题；定期召开会议，听取工作汇报，部署工作任务。

（二）院感管理科（或专职部门）

作为委员会的常设办事机构，负责院感管理的日常工作。包括：制度的具体制定与修订；全院感染监测数据的收集、分析、反馈与上报；开展院感知识培训与技术指导；对重点部门、重点环节进行监督检查；参与感染暴发事件的调查与处置。

（三）科室感染管理小组

各临床、医技科室成立由科主任任组长，护士长任副组长，科室骨干医师、护士为成员的感染管理小组。负责本科室院感管理制度的落实；开展日常监测与自查；组织科内培训与学习；及时上报院感病例与暴发事件。

（四）医务人员职责

全体医务人员是院感控制的直接执行者和参与者，需严格遵守各项院感管理规定，掌握并正确实施手卫生、标准预防、消毒灭菌等基本技能，主动参与院感监测与报告，发现问题及时上报。

二、核心管理措施

（一）制度建设与落实

1.健全规章制度：根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并定期修订涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门感染控制等方面的规章制度与操作流程，确保有章可循。

2.强化制度培训：将院感知识与制度培训纳入医务人员岗前培训、在岗培训及继续教育体系，确保人人知晓、熟练掌握。

（二）重点部门与环节管理

1.重点部门：手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、介入手术室、检验科、消毒供应中心等，需严格执行分区管理、流程优化、环境清洁消毒等专项控制措施。

2.重点环节：包括手卫生、侵袭性操作（如中心静脉导管、导尿管、呼吸机相关操作）、手术部位感染预防、多重耐药菌感染防控、医疗废物分类与处理等。针对每个环节制定标准化操作程序（SOP），加强过程监管。

（三）手卫生管理

1.设施保障：在诊疗区域合理配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其便捷可得。

2.行为促进：通过宣传教育、张贴标识、定期督导等方式，提高医务人员手卫生依从性，将手卫生作为院感控制的“第一道防线”。

（四）消毒灭菌与隔离

1.医疗器械、器具与物品：严格执行清洗、消毒、灭菌程序，遵循“一人一用一消毒或灭菌”原则。消毒供应中心应符合相关规范要求，确保灭菌物品质量。

2.环境与物体表面：根据环境风险等级和污染程度，采取适宜的清洁与消毒方法，定期进行环境学监测。

3.隔离技术：对传染病患者、疑似患者及多重耐药菌感染者，严格执行标准预防和额外预防措施，正确选择和使用个人防护用品，防止交叉感染。

（五）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂存，确保其安全处置，防止流失、泄漏和环境污染。

（六）抗菌药物合理使用

积极推进抗菌药物临床应用专项整治，严格落实抗菌药物分级管理、处方点评等制度，提高病原学送检率，促进合理用药，减少细菌耐药性的产生与传播。

（七）职业暴露防护与处理

为医务人员提供合格的个人防护用品，开展职业暴露预防知识培训，建立健全职业暴露报告与应急处理流程，保障医务人员职业健康。

（八）感染监测与暴发处置

1.常规监测：开展医院感染病例监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染等）、抗菌药物临床应用监测、消毒灭菌效果监测等。

2.暴发预警与处置：建立院感暴发预警机制，一旦发现疑似暴发或暴发事件，立即启动应急预案，进行调查、控制，防止事态扩大。

（九）培训与教育

定期组织全院及科室层面的院感知识培训、技能操作考核和应急演练，提高全员院感防控意识和能力。新入职人员、进修实习人员必须接受院感知识培训并考核合格后方可上岗。

三、监测与报告

（一）监测体系

建立健全院感监测网络，由院感管理科牵头，各科室指定专人负责本科室感染病例的发现、登记与上报工作。利用信息化手段，提高监测效率与数据准确性。

（二）报告流程

明确院感病例、多重耐药菌感染、职业暴露、疑似暴发等事件的报告时限、路径和责任人，确保信息传递及时、准确。

（三）数据分析与反馈

定期对