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规范书写手术护理记录单

手术护理记录单是手术室护理工作的重要组成部分，它详细记录了患者在手术过程中的护理信息，对于保障患者安全、提高手术质量以及后续的医疗管理都具有重要意义。以下是的详细内容。

基本信息填写

患者一般信息

准确记录患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息。这些信息是识别患者身份的关键，必须确保准确无误，避免因信息错误导致的医疗事故。例如，在繁忙的手术室环境中，如果患者信息记录错误，可能会导致错误的手术部位或不恰当的护理措施。

手术相关信息

记录手术日期、手术时间、手术名称、手术医生等信息。手术日期和时间应精确到分钟，这对于后续的医疗统计和分析非常重要。手术名称要准确完整，按照国际或国内通用的手术命名规范填写。手术医生的记录可以明确责任主体，便于术后的沟通和随访。

术前护理记录

患者入室评估

生命体征：测量并记录患者入室时的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。这些数据是评估患者术前身体状况的重要指标，异常的生命体征可能提示患者存在潜在的健康问题，需要及时处理。例如，高血压患者在手术前血压过高可能增加术中出血的风险，需要医生进行相应的处理。

皮肤状况：检查患者手术部位及全身皮肤的完整性，记录有无破损、皮疹、压疮等情况。皮肤状况的评估对于预防手术感染至关重要。如果手术部位皮肤有破损，可能会增加感染的机会，需要采取相应的预防措施，如加强消毒等。

心理状态：观察患者的心理状态，记录患者是否存在焦虑、恐惧等情绪。手术对于患者来说是一种重大的应激事件，心理状态可能会影响患者的手术耐受性和术后恢复。护理人员应根据患者的心理状态进行相应的心理疏导，缓解患者的紧张情绪。

物品准备

手术器械和物品：记录手术所需的器械和物品是否齐全、完好。在手术前，护理人员需要仔细检查手术器械的数量和性能，确保手术过程中不会因器械问题影响手术的顺利进行。例如，手术中常用的手术刀、剪刀等器械要锋利、无损坏，缝合线的型号要符合手术要求。

药品和液体：核对手术所需的药品和液体的名称、剂量、有效期等信息。药品和液体的正确使用对于维持患者的生命体征和治疗效果至关重要。护理人员要严格按照医嘱准备药品和液体，避免用药错误。

术中护理记录

麻醉相关记录

麻醉方式：记录患者采用的麻醉方式，如全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉等。不同的麻醉方式有不同的特点和风险，护理人员需要根据麻醉方式进行相应的护理。例如，全身麻醉患者需要特别关注呼吸和循环功能的监测，硬膜外麻醉患者要注意观察麻醉平面和有无并发症的发生。

麻醉用药：记录麻醉过程中使用的药物名称、剂量、用药时间等信息。麻醉用药的记录可以帮助医生了解患者的麻醉情况，及时调整麻醉方案。同时，准确的用药记录也有助于术后的药物不良反应监测。

麻醉监测数据：记录麻醉过程中的各项监测数据，如心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。这些数据可以反映患者的生命体征和麻醉状态，护理人员要密切观察这些数据的变化，及时发现异常情况并报告医生。

手术过程记录

手术步骤：简要记录手术的主要步骤和关键操作。手术步骤的记录可以帮助医生回顾手术过程，总结经验教训。同时，对于后续的医疗纠纷处理也具有重要的参考价值。例如，在某些复杂的手术中，记录手术过程中的关键步骤可以明确手术的难度和风险。

出血和输血情况：记录手术过程中的出血量、输血情况。准确的出血和输血记录对于评估患者的失血情况和指导后续的治疗非常重要。护理人员要及时测量出血量，观察患者的输血反应，确保输血安全。

特殊情况处理：记录手术过程中出现的特殊情况，如意外损伤、器械故障等，并详细记录处理措施和结果。特殊情况的处理记录可以反映护理人员的应急处理能力和团队协作能力。例如，手术中出现器械故障时，护理人员要迅速更换备用器械，确保手术的继续进行，并记录故障的原因和处理过程。

护理操作记录

输液和输血：记录输液和输血的时间、种类、速度等信息。输液和输血是维持患者生命体征和补充营养的重要措施，护理人员要严格控制输液和输血的速度，避免过快或过慢导致的不良反应。

体位摆放：记录患者在手术中的体位，以及体位摆放的时间和调整情况。正确的体位摆放可以保证手术的顺利进行，减少患者的并发症。护理人员要根据手术的需要选择合适的体位，并在手术过程中注意观察患者的皮肤受压情况，避免压疮的发生。

病情观察：记录手术过程中患者的病情变化，如生命体征的波动、意识状态的改变等。护理人员要密切观察患者的病情变化，及时发现异常情况并报告医生。例如，手术中患者的心率突然增快、血压下降可能提示存在出血或其他并发症，需要及时处理。

术后护理记录

患者苏醒情况

苏醒时间：记录患者麻醉苏醒的时间。苏醒时间的记录可以反映患者的麻醉恢复情况，对于评估患者的预后有一定的参考价值。

苏醒状