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处方点评工作制度

一、总则

为规范处方行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及诊疗规范，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在通过系统化、常态化的处方点评工作，对医师处方的规范性、适宜性进行客观评价，及时发现并纠正处方书写及临床用药中存在的问题，持续提升临床药物治疗水平，降低药品不良反应发生率，减轻患者医药费用负担。

本制度适用于本院所有具有处方权的医师在临床诊疗活动中开具处方的行为，以及参与处方点评、管理、监督的相关部门和人员。处方点评工作应遵循客观、公正、科学、规范的原则，以患者为中心，以证据为基础，注重实效与持续改进。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构

医院成立处方点评工作领导小组，由分管医疗工作的院领导任组长，成员包括医务、药学、质控、临床科室（如内科、外科、妇产科、儿科等）及护理管理等部门负责人。领导小组下设处方点评工作小组（以下简称“点评小组”），日常工作由药学部门（药剂科）牵头组织实施。点评小组可根据需要聘请相关临床专业专家参与点评工作。

（二）职责分工

1.处方点评工作领导小组职责：负责审定处方点评工作制度及相关实施方案；审核处方点评结果及改进措施；协调解决处方点评工作中遇到的重大问题；对处方点评工作的开展情况进行监督和指导，并保障必要的资源投入。

2.药学部门（药剂科）职责：具体组织实施处方点评工作，包括制定年度及月度点评计划、确定点评重点、组织点评人员培训；收集、整理、汇总处方点评数据，撰写处方点评分析报告；及时向领导小组及相关部门反馈点评结果；组织对不合理处方进行讨论，提出干预和改进建议；负责处方点评相关资料的归档管理。

3.处方点评小组职责：按照点评计划和标准，对抽取的处方进行具体点评，判定处方合理性；对点评中发现的复杂或有争议的问题，组织专家进行论证；参与撰写处方点评分析报告，提出针对性的改进意见。

4.临床科室职责：积极配合处方点评工作，组织科室医务人员学习处方点评相关制度和规范；对本科室出现的不合理处方进行分析讨论，查找原因，制定并落实整改措施；加强科室内部处方质量管理，定期开展自我检查与评估。

5.处方医师职责：严格按照《处方管理办法》及相关诊疗规范、指南开具处方，对处方的规范性和用药适宜性负责；积极参加处方点评相关培训，对点评中发现的涉及本科室或个人的不合理处方，应认真分析原因，及时改进，并接受相应的指导和处理。

三、处方点评的实施

（一）点评对象与抽样

处方点评的对象为本院门诊处方、急诊处方及住院医嘱（按规定抽取的出院病历中的用药医嘱）。采用随机抽样与重点抽样相结合的方式。每月按一定比例随机抽取门急诊处方及出院病历医嘱单。同时，对特定药物（如抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、激素等）、特定疾病（如感染性疾病、慢性病等）的处方或医嘱，以及处方书写不规范率较高、不合理用药问题较突出的科室或医师处方，应加大抽样力度或进行专项点评。

（二）点评周期与频次

常规处方点评每月开展一次。专项处方点评可根据工作需要不定期开展，或针对特定时期、特定问题进行重点点评。

（三）点评内容

处方点评主要包括以下方面：

1.处方规范性：处方书写是否符合《处方管理办法》等相关规定，项目是否完整（患者基本信息、临床诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名等），字迹是否清晰可辨，是否存在涂改未签名或注明日期等情况。

2.用药适宜性：

*用药指征是否明确，是否符合临床诊断；

*药品选择是否适宜（包括品种、规格、剂型），是否考虑患者年龄、性别、体重、肝肾功能等因素；

*给药途径、用法用量、疗程是否适宜；

*有无重复用药现象（包括成分相同的不同药品或药理作用相同的药物联合使用）；

*有无潜在的药物相互作用和配伍禁忌；

*是否优先选用国家基本药物、医保甲类药品及循证医学证据充分的药品；

*特殊人群（如妊娠期、哺乳期妇女，儿童，老年人，肝肾功能不全患者等）用药是否有特殊考虑和标注。

3.重点点评内容：

*抗菌药物的临床应用是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》及相关指导原则，包括是否有指征、品种选择、剂量疗程、给药途径、联合用药、药敏试验等；

*麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的使用与管理是否符合规定；

*高价药品、辅助用药的使用合理性；

*超常处方的识别与干预。

（四）点评结果判定标准

根据点评内容，将处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。具体判定标准参照国家卫生健康行政部门及相关专业学会制定的标准执行，并结合本院实际情况进行细化。

四、点评结果的反馈与持续改进

（一）结果反馈

药学部门应在每月点评工作完成后，及时将点评结果汇总、分析，形成书