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2025年婚前医疗费用分担合同协议

甲方（一方当事人）：[姓名]，身份证号码：[号码]，住址：[地址]。

乙方（另一方当事人）：[姓名]，身份证号码：[号码]，住址：[地址]。

双方确认，为保障自身及未来家庭的健康，本着自愿、平等、诚实信用的原则，同意在婚前共同进行健康检查，并就由此产生的必要医疗费用（如检查费、化验费、治疗费等）的分担事宜达成如下协议：

双方同意于[具体日期或约定时间段，例如：协议签订后X日内]在[指定医院名称，例如：XX市XX医院]共同完成婚前健康检查。检查项目包括但不限于[列举主要检查项目，例如：常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、传染病筛查、生殖系统检查等]。

本协议所指的“婚前医疗费用”是指双方为完成本协议第四条约定的婚前健康检查所必须支出的、由[指定医疗机构，例如：XX市XX医院]出具的、且符合国家基本医疗保险或双方共同接受的医疗费用标准的项目，具体包括但不限于检查费、化验费、药品费、必要的影像学检查费（如X光、B超等）、以及因检查需要产生的其他合理医疗费用。

双方一致同意，就本协议第五条约定的婚前医疗费用，按照以下方式进行分担：

方式一（平均分担）：双方各承担总费用的百分之五十（50%）。

方式二（按比例分担）：甲方承担总费用的百分之[X]%，乙方承担总费用的百分之[Y]%。（请双方根据实际情况填写具体比例，X%+Y%=100%）

方式三（其他约定）：[双方可在此处自行约定其他具体的分担比例或方式，例如根据收入比例等，需明确具体数字]。

健康检查完成后，双方应共同核对由[指定医疗机构]出具的医疗费用明细清单。根据第六条约定的分担方式，双方应在清单核对无误后[具体天数，例如：X日内]，将各自应承担的部分费用支付至对方指定的银行账户或直接支付给医疗机构。

支付方式：甲方指定收款账户信息：开户行[名称]，账号[号码]，收款人[姓名]；乙方指定收款账户信息：开户行[名称]，账号[号码]，收款人[姓名]。

双方同意，对于本协议内容以及婚前健康检查中涉及的个人健康信息，均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向无关第三方泄露。但为履行法定义务、进行医疗必要告知或基于法律规定除外。

任何一方未能按照本协议第六条的约定按时足额支付其应承担的医疗费用，构成违约。违约方应每日向守约方支付应付未付金额的[例如：千分之一]作为违约金。若违约行为给守约方造成其他损失（如代为垫付费用等），违约方亦应承担赔偿责任。

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择一种方式：a)协议签订地人民法院提起诉讼；b)指定仲裁委员会申请仲裁]。

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

双方完成婚前健康检查并将所有相关费用按照本协议约定清结后，本协议自动终止。但保密条款在本协议终止后继续有效。

本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议一式[份数，例如：两]份，甲乙双方各执[份数，例如：一份]，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签字日期：______年____月____日