孕产妇健康评估.docxVIP

孕产妇健康评估

孕产妇健康评估表

感谢您对我们医院进行孕产妇健康评估。为了更好地了解您的身体状况并提供适当的医疗服务，我们需要您填写以下问题，请您如实回答。保证您的个人信息将被妥善保密。

姓名：_____________________________日期：_____________________________

联系电话：__________________________年龄：_____________________________

孕检周期：__________________________孕检日期：_________________________

孕期教育课程：_______________________

一、个人基本信息

1.个人病史：

是否有长期慢性病史？是/否（请在是或否前打勾）；

如果是，请注明慢性病名称和诊断时间：

2.身体不适：

是否出现过多次呕吐、腹泻、便秘、水肿、疲劳等症状？是/否；

如果是，请注明症状的发作频率和持续时间：

3.妊娠合并症：

是否曾被确诊为孕期高血压、妊娠糖尿病、妊娠期贫血等疾病？是/否；

如果是，请注明疾病名称和诊断时间：

4.家族病史：

是否有与妊娠有关的遗传性疾病或家族常见疾病？是/否；

如果是，请注明疾病名称和家族关系：

二、生活习惯

1.吸烟及饮酒史：

本人是否吸烟？是/否；

本人是否饮酒？是/否；

如果是，请注明吸烟及饮酒的量和频率：

2.饮食习惯：

您的日常饮食是否均衡健康？是/否；

如果否，请注明不均衡或不健康的饮食内容：

3.运动习惯：

是否有规律的运动锻炼习惯？是/否；

如果是，请注明运动类型和频率：

三、孕产情况

1.孕产史：

怀孕次数（含此次）：____________________；

分娩次数：____________________________；

流产次数：____________________________；

早产次数：____________________________；

引产次数：____________________________；

孕妇年龄：____________________________；

产后抑郁症状：是/否；如果是，请注明症状：

2.分娩方式：

上一次分娩时的方式是自然分娩/剖腹产（请在选择项前打勾）；

如果是剖腹产，请注明原因：

3.哺乳：

上一次孩子是否哺乳成功？是/否；

孕产妇抱养抱奶情况和时间：

四、心理状况

1.孕期心理：

孕期是否出现情绪低落、焦虑、紧张等症状？是/否；

如果是，请注明症状和持续时间：

2.生育心理：

是否存在生育障碍心理、胎患担忧、胎儿性别偏好等情况？是/否；

如果是，请注明症状和持续时间：

五、其他

请在此处提供您认为重要的信息，例如过敏史、药物过敏症状等。

_____________________________________________________________

评估结果将在完成评估后告知，根据您的情况，我们的医生将提供适当的建议和医疗护理。如果您在回答问题时有任何疑问，请咨询我们的医务人员。

请您将填写完整的表格交至前台，谢谢配合！

注：本评估表只用于收集孕产妇的基本信息和个人健康状况，不作为最终诊断依据。有关结果和建议请咨询医生或相关专业人员。