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医疗安全责任协议书

甲方（医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：__________________

联系电话：____________________

乙方（患者/家属/监护人）：

姓名：________________________

性别：□男□女

年龄：______民族：________

身份证号：____________________

住址：________________________

联系电话：____________________

与患者关系：□患者本人□家属□监护人

鉴于条款

乙方因健康原因需在甲方处接受医疗服务，甲乙双方就医疗过程中的安全责任事宜，经平等协商，达成如下协议，以资共同遵守。

医疗行为具有一定专业风险，甲方将严格遵守国家法律法规、医疗操作规范及诊疗指南，尽力保障患者安全。

双方权利与义务

一、甲方权利与义务

诊疗义务：

1）甲方应具备相应资质的医护人员为乙方提供符合医疗标准的诊疗服务，严格执行首诊负责制、三级医师查房制度等核心医疗制度。

2）甲方应向乙方如实告知病情、治疗方案、预期疗效、可能存在的风险及替代医疗方案，并签署《知情同意书》。

3）甲方应保护患者隐私，未经乙方同意不得泄露其个人信息及病情。

安全保障义务：

1）甲方应确保诊疗环境、设备、药品、医疗器械等符合国家质量安全标准，并定期维护检修。

2）甲方应建立健全医疗质量安全管理及不良事件报告制度，对可能发生的医疗风险采取积极预防措施。

紧急处置义务：

若乙方在诊疗过程中发生突发状况，甲方应立即采取必要的紧急救治措施，同时通知乙方或其家属。

病历管理义务：

甲方应按照《病历书写基本规范》客观、真实、完整、及时书写病历资料，并妥善保管。

二、乙方权利与义务

如实陈述义务：

乙方应向甲方如实提供个人病史、过敏史、用药史及其他与诊疗相关的重要信息，因隐瞒或提供虚假信息导致的不良后果，由乙方自行承担。

配合诊疗义务：

乙方应遵守医疗机构的规章制度，配合甲方的诊疗安排，遵从医嘱。对于特殊检查、特殊治疗或高风险操作，乙方应签署《知情同意书》。

费用支付义务：

乙方应按时足额支付医疗费用，逾期未支付的，甲方有权中止诊疗服务（危及生命的情况除外）。

风险认知义务：

乙方应理解医疗行为存在固有风险（包括但不限于药物不良反应、手术并发症、医疗意外等），对因病情复杂、个体差异或不可抗力因素导致的无法预料或防范的不良后果，甲方已充分尽到告知义务的，不承担赔偿责任。

医疗安全责任认定

甲方责任情形：

因甲方违反诊疗规范、操作不当、管理疏漏或医疗器械/药品质量问题等过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任（以医疗事故技术鉴定或司法鉴定结论为准）。

乙方责任情形：

1）因乙方或其家属不配合诊疗、拒绝必要检查或治疗、擅自离院、篡改病历等行为导致不良后果的，由乙方自行承担。

2）乙方或其家属在医疗机构内因自身原因（如突发心脑血管疾病、跌倒等）造成损害，且甲方已尽到合理救助义务的，甲方不承担责任。

不可抗力免责：

因地震、火灾、自然灾害等不可抗力因素，或发生重大疫情、突发公共卫生事件等紧急情况，导致乙方人身损害的，甲方不承担责任（法律另有规定的除外）。

争议解决

本协议履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。

其他约定

本协议自甲乙双方签字（盖章）之日起生效，至本次诊疗结束（或乙方出院/自动离院）后终止。

本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：

法定代表人/授权代表（签字）：________________

日期：______年____月____日

乙方（签字/捺印）：

日期：______年____月____日

见证方（如适用）：

签字：________________

日期：______年____月____日

医疗安全责任协议书（1）

协议编号：[填写协议编号]

签订日期：[年]年[月]月[日]

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

地址：[填写医疗机构地址]

乙方（患者/家属）：

姓名：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]（如为家属代签，则填写家属姓名及关系）

联系电话：[填写联系电话]

地址：[填写地址]

鉴于：

甲方是依法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的能力和资质。

乙方需接受甲方提供的医疗服务，乙方自愿签署本协议，以明确双方在医疗过程中的权利与义务。

根据《中华人民共和国侵权责任法》