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危重病人常见护理诊断及措施

——基于循证实践的护理策略

在临床护理工作中，危重病人的护理始终是一项极具挑战性的任务。这类患者病情复杂多变，生理机能处于极度不稳定状态，往往伴随多器官功能障碍或衰竭的风险。准确的护理诊断是实施有效护理干预的前提，而科学、细致的护理措施则是改善患者预后、提高救治成功率的关键。本文将结合临床实践经验与最新护理理念，对危重病人常见的护理诊断及其对应的护理措施进行阐述，旨在为临床护理同仁提供有益的参考。

一、气体交换受损(ImpairedGasExchange)

相关因素：多见于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、严重肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺栓塞等。常因肺泡通气不足、通气/血流比例失调、弥散功能障碍或肺内分流增加所致。

护理措施：

1.严密监测呼吸功能：持续监测血氧饱和度、呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况。定期进行动脉血气分析，动态评估氧合及酸碱平衡状态，为调整氧疗方案提供依据。

2.维持有效氧疗：根据病情需要选择合适的氧疗方式（如鼻导管、面罩、高流量氧疗），并调节适宜的氧浓度，维持血氧饱和度在目标范围内。密切观察氧疗效果及不良反应。

3.促进有效通气：协助患者取半卧位或坐位，以利于膈肌下降，增加胸腔容积。鼓励并协助患者进行深呼吸、有效咳嗽排痰。对于咳痰无力者，合理使用吸痰技术，保持呼吸道通畅。

4.机械通气护理：对于需要机械通气的患者，严格执行呼吸机操作规程，密切监测呼吸机参数及患者反应，预防呼吸机相关性肺炎等并发症。做好人工气道的管理，包括气道湿化、气囊压力监测、吸痰等。

5.环境与休息：保持病室空气清新，温湿度适宜，减少不必要的刺激，保证患者充分休息，以降低氧耗。

二、组织灌注无效(IneffectiveTissuePerfusion)(特定类型：如心、脑、肾、外周)

相关因素：主要与心脏泵血功能下降（如心力衰竭、心源性休克）、血容量不足（如失血性休克、脱水）、外周血管阻力异常（如感染性休克、过敏性休克）等有关。

护理措施：

1.监测循环状态：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压（有创或无创）、中心静脉压（CVP）、尿量、皮肤颜色与温度、毛细血管充盈时间等，综合判断组织灌注情况。

2.维持有效循环血容量：根据病因迅速补充血容量，如晶体液、胶体液或血液制品。严格控制输液速度和总量，根据血流动力学监测结果调整。

3.改善心脏功能：遵医嘱使用强心、升压、血管活性药物，密切观察药物疗效及不良反应，准确记录用药剂量和时间。

4.保护重要脏器功能：关注各重要脏器功能指标的监测，如意识状态（脑灌注）、尿量（肾灌注）、肝功能、乳酸水平等，及时发现并处理器官功能障碍。

5.病因治疗配合：积极配合医生进行病因治疗，如控制感染、纠正心律失常、止血等，从根本上改善组织灌注。

三、清理呼吸道无效(IneffectiveAirwayClearance)

相关因素：与咳嗽反射减弱或消失、气道分泌物增多且粘稠、意识障碍、人工气道建立等因素有关。常见于昏迷、神经系统疾病、胸部创伤、大手术后等患者。

护理措施：

1.保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物及呕吐物。对于意识不清或气管插管/切开患者，应定时翻身、叩背，促进痰液松动。

2.有效排痰：指导并协助清醒患者进行有效咳嗽排痰。对于咳痰无力或昏迷患者，合理使用吸痰管进行经口、鼻或人工气道吸痰。吸痰时严格无菌操作，避免损伤气道黏膜，并观察痰液的颜色、性质和量。

3.湿化气道：根据病情采用超声雾化吸入、气道内滴注等方法湿化气道，稀释痰液，便于排出。选择合适的湿化液，如生理盐水、药物稀释液等。

4.病情观察：密切观察患者呼吸音、血氧饱和度变化，警惕痰液堵塞导致的窒息风险。如出现呼吸困难加重、发绀、烦躁不安等，应立即报告医生并协助处理。

5.环境管理：保持室内空气湿润，避免空气干燥刺激呼吸道黏膜。

四、急性疼痛(AcutePain)

相关因素：多见于创伤、手术后、烧伤、急性胰腺炎、心肌梗死等。疼痛不仅给患者带来痛苦，还可引起生理应激反应，影响呼吸、循环等功能。

护理措施：

1.疼痛评估：采用合适的疼痛评估工具（如数字评分法NRS、面部表情评分法FPS-R等），定时评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发/缓解因素。评估结果应及时记录。

2.疼痛干预：根据疼痛评估结果，遵医嘱采取药物和非药物相结合的止痛措施。药物治疗包括使用阿片类镇痛药、非甾体抗炎药等，注意观察疗效及不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等）。非药物措施包括舒适体位、放松疗法、音乐疗法、冷敷或热敷等。

3.个体化止痛：根据患者年龄、病情、疼痛耐受程度等因素，制定