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失血性休克抢救处理指南

失血性休克是临床常见的急危重症，系因大量血液丢失导致有效循环血容量急剧减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。其病情凶险，进展迅速，若未能得到及时有效的救治，死亡率极高。本指南旨在为临床一线医护人员提供一套系统、规范且实用的失血性休克抢救处理流程，以期提高抢救成功率，改善患者预后。

一、快速识别与评估

失血性休克的早期识别和准确评估是抢救成功的基石。在接诊患者时，应立即启动快速评估流程。

1.临床表现识别：

密切观察患者神志状态，休克早期常表现为烦躁、焦虑或精神紧张，随着病情进展可出现意识模糊甚至昏迷。皮肤黏膜苍白、湿冷，毛细血管再充盈时间延长（通常大于2秒）是重要体征。心率增快、脉搏细速甚至难以触及，血压的变化往往滞后于组织灌注的改变，因此不能单纯依赖血压判断休克程度，尤其是在代偿期，血压可能正常甚至轻度升高。尿量减少是反映肾灌注不足的敏感指标，应常规监测。

2.病因判断与出血部位识别：

尽快明确失血来源和部位至关重要。详细询问病史，如有无外伤、手术史、消化道溃疡、肝硬化、女性患者的异常阴道出血等。仔细体格检查，寻找潜在出血点，如体表伤口、胸腔或腹腔积液征象（移动性浊音）、骨盆或长骨骨折等。对于创伤患者，应遵循“CRASHPLAN”等创伤评估顺序，避免遗漏重要损伤。

3.失血量评估：

结合临床表现和可能的出血来源，初步估计失血量。轻度休克失血量相对较少，患者神志清楚，血压基本正常或略低，心率轻度增快；中度休克失血量进一步增加，患者出现明显的心率增快、血压下降、尿少；重度休克则提示大量失血，患者出现意识障碍、血压显著下降甚至测不出、无尿。动态观察生命体征和临床表现的变化，比单次评估更有价值。

二、核心处理原则与措施

失血性休克的抢救处理应遵循“先救命，后治伤”的原则，以快速恢复有效循环血容量、纠正组织缺氧、控制出血为核心目标，强调多学科协作和损伤控制性策略。

1.立即启动急救团队与资源：

一旦识别失血性休克，应立即呼叫急救团队，包括医生、护士及相关辅助科室人员，并确保抢救设备、药品（如血制品、晶体液、血管活性药物等）随时可用。明确团队成员职责，确保抢救有序高效进行。

2.气道管理与呼吸支持（A-Airway,B-Breathing）：

确保气道通畅是首要任务。对于神志清醒、能有效咳嗽排痰的患者，可予以鼻导管或面罩吸氧。若患者出现意识障碍、舌后坠、呕吐物或血液阻塞气道，应立即行气管插管，必要时使用呼吸机辅助通气，维持血氧饱和度在95%以上。机械通气时应注意避免过高的气道压影响静脉回流。

3.循环支持与容量复苏（C-Circulation）：

这是失血性休克抢救的关键环节。

*控制出血（DamageControlResuscitation-DCR核心）：尽快控制活动性出血是终止休克进展的根本措施。对于体表可见的出血，应立即采用直接压迫、止血带（仅限四肢，注明时间）等方法控制。对于内出血，如腹腔内、胸腔内大出血，应在快速容量复苏的同时，积极准备手术或介入等确定性止血治疗。

*液体复苏：

*液体选择：早期可快速输注晶体液（如乳酸林格液）以迅速扩充血容量。在有条件的情况下，应尽早启动输血治疗，特别是对于预计失血量较大或已出现明显凝血功能障碍的患者，应遵循“损伤控制性复苏”理念，按照一定比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，以纠正凝血功能紊乱，减少创伤性凝血病的发生。

*复苏策略：对于活动性出血未控制的失血性休克，目前主张采用“限制性液体复苏”或“允许性低血压”策略，即在维持重要脏器基本灌注的前提下，避免过度液体输注导致的血液稀释、凝血功能恶化及出血加重。但对于合并颅脑损伤等需要较高灌注压的患者，应谨慎评估。液体输注速度应根据患者的反应（心率、血压、尿量、神志等）进行调整。

*血管活性药物应用：在充分容量复苏和有效止血之前，一般不推荐常规使用血管活性药物。若经积极液体复苏和止血后，血压仍难以维持，组织灌注仍不足，可考虑短期、小剂量使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）以维持适当的平均动脉压，保证重要脏器灌注。

4.纠正凝血功能障碍与酸中毒、低体温（“致死三联征”的防治）：

失血性休克常伴随凝血功能障碍、代谢性酸中毒和低体温，三者相互加重，形成“致死三联征”。

*纠正凝血功能障碍：除了按比例输注血制品外，还应根据凝血功能监测结果（如PT、APTT、INR、纤维蛋白原等）补充凝血因子、纤维蛋白原或凝血酶原复合物等。对于创伤患者，早期使用氨甲环酸等抗纤溶药物可能有益。

*纠正酸中毒：积极容量复苏、改善组织灌注是纠正酸中毒的根本。对于严重酸中毒（pH7.1-7.2）且对容量复苏反应不佳者，可考虑小剂量补充碳酸