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病历书写规范试题及参考答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写中如果出现错字，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.24

D.48

3.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.6

D.12

6.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

8.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族成员的健康状况

D.病情的发展与演变

9.既往史不包括（）

A.传染病史

B.外伤手术史

C.预防接种史

D.过敏史

10.个人史不包括（）

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.冶游史

D.家族遗传病史

11.下列关于诊断的描述，错误的是（）

A.诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断

B.初步诊断可以是一个，也可以是多个

C.确定诊断必须在患者出院时才能做出

D.修正诊断应在获得更充分的诊断依据后及时做出

12.病程记录的书写要求，错误的是（）

A.首次病程记录由经治医师或值班医师书写

B.日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师签名

C.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

13.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）小时内完成。

A.12

B.24

C.48

D.72

14.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书不包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者的家庭经济状况

D.患者签名、医师签名

15.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书不包括（）

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.输血目的、方式

C.患者的血型鉴定结果

D.患者的宗教信仰

16.下列关于医嘱的描述，错误的是（）

A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单

C.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效

D.临时医嘱有效时间在12小时以内，一般只执行一次

17.体温单底栏的填写内容不包括（）

A.大便次数

B.出入液量

C.血压

D.手术日期

18.下列关于护理记录的描述，错误的是（）

A.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录

B.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录

C.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录

D.护理记录可以由实习护士独立完成

19.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度

D.患者要求查阅、复制病历资料时，医疗机构可以拒绝

20.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

A.单线

B.双线

C.三线

D.波浪线

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写应当使用的笔有（）

A.蓝黑墨水笔

B.碳素墨水笔

C.蓝或黑色油水的圆珠笔（复写时使用）

D.红色墨水笔

2.入院记录的内容包括（）

A.一