2025年乳腺癌调查问卷 .pdfVIP

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

乳腺癌调查问卷

乳腺癌调查问卷

调查对象：女性乳腺癌患者或潜在患者

调查日期：___________

一、个人信息

1.姓名：________________________

2.出生日期：______________________

3.职业：________________________

4.学历：________________________

5.联系方式：______________________

6.住址：________________________

7.婚姻状况：()已婚()未婚()离异()丧偶

二、病史信息

1.是否曾被诊断为乳腺癌患者？()是()否

如果是，请填写以下信息：

a.诊断日期：_________________

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

b.医院名称：_________________

c.治疗方法：()手术()放疗()化疗()内分泌治疗()

靶向治疗()其他，请注明____________

d.是否存在转移：()是()否

e.当前治疗状态：()康复()治疗中()复发

2.是否有家族乳腺癌史？()是()否

如果是，请填写以下信息：

a.家族关系：________________

b.家族成员姓名：____________

c.是否已经去世：()是()否

d.是否有其他亲属患有其他肿瘤疾病：()是()否

如果是，请注明其他肿瘤类型：_____________________

3.是否存在其他乳腺疾病史？()是()否

如果是，请填写以下信息：

a.疾病名称：________________

b.诊断日期：_________________

c.医院名称：_________________

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

d.治疗方法：()手术()药物治疗()其他，请注明

____________

e.是否已康复：()是()否

4.是否参与过乳腺癌筛查？()是()否

如果是，请填写以下信息：

a.筛查日期：_________________

b.筛查方式：()乳腺超声()乳腺X光摄影()乳腺磁共

振()乳房自检()其他，请注明____________

c.筛查结果：()正常()异常，请注明异常结果

_________________

三、生活方式与乳腺癌相关因素

1.是否吸烟？()是()否

a.吸烟年限：_______________

b.日吸烟量：_______________