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(最新完整版)病历书写基本规范试题及答案

一、单选题

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成（）

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，以保证病历的及时性和准确性。

2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，以便全面记录患者入院时的病情信息。

3.首次病程记录的书写要求，以下错误的是（）

A.应当在患者入院8小时内完成

B.由经治医师或值班医师书写

C.内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等

D.可以使用模糊性诊断

答案：D解析：首次病程记录应避免使用模糊性诊断，要尽可能明确诊断，以指导后续的诊疗工作。它应当在患者入院8小时内完成，由经治医师或值班医师书写，内容包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每天至少书写几次病程记录（）

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

答案：A解析：一般情况下，住院医师每天至少书写1次日常病程记录，以反映患者病情的变化和诊疗措施的实施情况。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，体现上级医师对患者病情的评估和指导。

6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括（）

A.对病情的分析

B.诊疗意见

C.上级医师的个人隐私信息

D.对下一步诊疗的指导意见

答案：C解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录应包含对病情的分析、诊疗意见以及对下一步诊疗的指导意见等内容，不涉及上级医师的个人隐私信息。

7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程的记录完整性。

8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术的相关情况，为后续的治疗和病情观察提供依据。

9.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容不包括（）

A.手术时间

B.术中诊断

C.麻醉方式

D.患者的家庭经济情况

答案：D解析：术后首次病程记录应包含手术时间、术中诊断、麻醉方式等与手术相关的信息，不涉及患者的家庭经济情况。

10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者此次住院的诊疗过程和结果。

11.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，详细记录患者的死亡过程和诊疗情况。

12.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论内容不包括（）

A.死亡原因

B.诊断是否正确

C.治疗措施是否恰当

D.患者的社会关系

答案：D解析：死亡病例讨论记录主要围绕死亡原因、诊断的正确性以及治疗措施的恰当性等医学相关内容进行讨论，不涉及患者的社会关系。

13.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。长期医嘱单的有效时间是（）

A.24小时以上

B.12小时以上

C.48小时以上

D.72小时以上

答案：A解析：长期医嘱单的有效时间是24小时以上，直到医师下达停止医嘱为止。

14.临时医嘱单的有效时间是（）

A.24小时以内

B.12小时以内

C.48小时以内

D.72小时以内

答案：A解析：临时医嘱单的有效时间是24小时以内，一般只执行一次。

15.辅助检查报告