重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年版）内分泌代谢专业相关疾病专家共识PPT课件.pptxVIP

重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年版）内分泌代谢专业相关疾病专家共识内分泌代谢疾病医保保障指南

目录第一章第二章第三章政策背景与适用范围疾病分类与界定标准门诊特病认定流程

目录第四章第五章第六章医疗保障待遇细则医疗服务管理规范专家共识实施要点

政策背景与适用范围1.

政策文件依据与效力说明依据《中华人民共和国社会保险法》《重庆市基本医疗保险条例》等上位法制定，具有强制执行力，医疗机构、参保人员及医保经办机构均需严格遵守。法律基础由重庆市医疗保障局联合市财政局、卫健委联合发文（渝医保发〔2025〕X号），属于地方政府规范性文件，效力覆盖全市行政区域。文件层级自2025年6月1日起正式实施，同步废止2002年版旧政策，过渡期内新旧政策衔接细则由市医保局另行发文明确。时效性规定

涵盖重庆市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险全体参保人员，包括在职职工、退休人员、学生儿童及城乡居民等不同群体。参保人群明确53个门诊特殊疾病病种（一类14个、二类39个），其中内分泌代谢相关疾病包含糖尿病、甲亢、重度骨质疏松等8个病种，覆盖常见慢性病及罕见病。疾病范围限定二级及以上定点医疗机构或专科医院方可进行病种认定，社区卫生服务中心可承担后续日常诊疗和用药管理。机构资质支持跨省异地就医备案人员按参保地待遇标准结算，但需提前完成特殊疾病资格认定及备案手续。异地就医保障对象与覆盖范围界定

要点三动态准入机制建立基于临床指南更新的病种目录动态调整机制，如将GLP-1受体激动剂等新型降糖药纳入糖尿病报销范围。要点一要点二分级诊疗导向对糖尿病等慢性病实施基层首诊、双向转诊报销倾斜政策，社区医院报销比例较三级医院提高15%。全周期管理创新诊断-治疗-并发症筛查一体化支付模式，将糖尿病视网膜病变筛查等二级预防项目纳入年度报销额度。要点三内分泌代谢疾病保障政策亮点

疾病分类与界定标准2.

2型糖尿病及其并发症明确将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%或空腹血糖≥7.0mmol/L作为核心诊断标准，涵盖糖尿病视网膜病变（需眼底照相或荧光造影证实）、糖尿病肾病（尿微量白蛋白/肌酐比值≥30mg/g持续3个月）等微血管并发症，以及糖尿病足（Wagner分级≥2级）等严重大血管病变。1型糖尿病特殊保障针对胰岛素绝对缺乏患者，除基础诊断标准外，要求C肽释放试验阳性或胰岛自身抗体（GADA、IA-2A等）检测结果支持，并将动态血糖监测（CGM）费用纳入特殊门诊报销范围，同时覆盖酮症酸中毒住院后延续治疗费用。糖尿病及慢性并发症目录

甲状腺疾病（甲亢/甲减/桥本病等）甲状腺功能亢进症（Graves病）：诊断需满足TSH＜0.01mIU/L且FT4＞22pmol/L，或TRAb阳性率＞1.75IU/L，将抗甲状腺药物（ATD）疗程延长至18-24个月，并将治疗期间的甲状腺超声（每6个月1次）和肝功能监测纳入报销。原发性甲状腺功能减退症：要求TSH＞10mIU/L伴FT4＜12pmol/L，或TSH＞5mIU/L合并典型临床症状（如高胆固醇血症、心包积液），永久性甲减患者终身替代治疗的左甲状腺素钠（如优甲乐）全额报销，每季度甲状腺功能检测费用覆盖。桥本甲状腺炎诊断规范：新增TPOAb＞60IU/mL或TgAb＞40IU/mL作为免疫学证据，对合并甲状腺肿大（超声体积＞18mL）或进展性甲减的患者提供穿刺活检费用报销，并将硒酵母制剂纳入辅助治疗目录。

肥胖相关代谢异常明确腰围（男性≥90cm/女性≥85cm）合并以下任意两项：空腹血糖≥5.6mmol/L、血压≥130/85mmHg、甘油三酯≥1.7mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L（男）/＜1.3mmol/L（女），将减重手术（BMI≥32.5合并并发症）术后5年随访费用纳入特殊门诊管理。要点一要点二高尿酸血症与痛风血尿酸≥420μmol/L（男）/360μmol/L（女）且合并痛风石或每年发作≥2次者，将新型降尿酸药物（如非布司他）的长期治疗纳入报销，同时覆盖关节超声检测尿酸盐结晶的费用（每年2次）。代谢综合征相关疾病纳入标准

门诊特病认定流程3.

特殊情形补充材料规范：针对罕见病或疑难病例，需额外提供三级医院多学科会诊记录或基因检测报告，确保认定精准性。材料完整性保障审核效率：需提交身份证、医保卡原件及复印件、近两年完整病历（含检查报告）、专科医师出具的疾病诊断证明书，材料缺失将直接导致流程中断，影响患者待遇享受时效。资质审核双重验证机制：患者需同时满足重庆市户籍或连续参保满3年条件，且所患疾病必须列入《2025版门诊特病目录》中内分泌代谢类病种（如糖尿病并发症、甲状腺功能亢进症等），由医保经办机构与医疗机构联合核验真实性。申请材料清单与资质要求

通过建立标准化评估体系，确保疾病认定与医保支付的公平性、科