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(2025)延续护理工作制度(2篇)

延续护理工作制度一

一、总则

延续护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，使出院患者能在住院治疗后的恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者康复、减少再住院率及并发症。为规范延续护理工作，提高护理服务质量，特制定本制度。

二、延续护理服务团队组建与职责

1.团队成员构成

延续护理服务团队由护士长担任组长，负责整体工作的统筹与协调。成员包括主管护师、护师及护士，主管护师主要负责制定护理方案和专业指导，护师负责执行具体护理措施和健康指导，护士协助完成基础护理工作和资料收集。此外，根据患者需求，还可邀请医生、康复治疗师、营养师等组成多学科团队。

2.组长职责

（1）制定延续护理工作计划和目标，明确团队成员的分工和职责。

（2）定期组织团队成员进行业务学习和培训，提高团队整体素质。

（3）协调与其他科室、部门的合作，确保延续护理工作的顺利开展。

（4）对延续护理服务质量进行监督和评估，及时发现问题并提出改进措施。

3.主管护师职责

（1）对出院患者进行全面的评估，包括身体状况、心理状态、生活方式等，制定个性化的延续护理方案。

（2）指导护师和护士实施护理措施，解决护理过程中遇到的专业问题。

（3）定期对患者进行随访，了解护理方案的执行情况和患者的康复效果，及时调整护理方案。

（4）参与团队的业务学习和培训，分享专业知识和经验。

4.护师职责

（1）按照护理方案为患者提供具体的护理服务，如伤口换药、康复训练指导、用药指导等。

（2）对患者进行健康宣教，包括疾病知识、饮食、运动、心理调节等方面的内容。

（3）收集患者的反馈信息，及时向主管护师汇报患者的病情变化和需求。

（4）协助主管护师完成患者的随访工作。

5.护士职责

（1）协助护师完成基础护理工作，如生命体征监测、协助患者进行日常生活活动等。

（2）负责患者资料的收集和整理，建立完善的患者健康档案。

（3）参与对患者的健康宣教工作，提高患者的健康意识。

三、延续护理服务对象与范围

1.服务对象

（1）患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，需要长期康复和护理指导的患者。

（2）进行重大手术，如心脏手术、肝脏手术、骨科手术等，术后需要康复训练和护理的患者。

（3）患有肿瘤等疾病，需要进行化疗、放疗等治疗，治疗后需要护理和心理支持的患者。

（4）老年患者、儿童患者等特殊人群，需要特殊护理和照顾的患者。

2.服务范围

（1）提供疾病康复指导，包括康复训练方法、运动注意事项等。

（2）进行用药指导，包括药物的名称、剂量、用法、不良反应等。

（3）给予饮食指导，根据患者的病情和身体状况，制定合理的饮食方案。

（4）提供心理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。

（5）定期进行随访，了解患者的病情变化和康复情况，及时调整护理方案。

（6）为患者提供上门护理服务，如伤口换药、导尿、鼻饲等。

四、延续护理服务流程

1.患者筛选与评估

（1）患者出院前，责任护士对患者进行初步评估，了解患者的病情、康复需求、家庭环境等情况。

（2）护士长组织团队成员对患者进行综合评估，根据评估结果确定患者是否适合延续护理服务，并制定个性化的护理方案。

2.建立患者健康档案

护士收集患者的基本信息、疾病史、过敏史、检查检验结果等资料，建立详细的患者健康档案。健康档案应包括纸质档案和电子档案，方便团队成员随时查阅和更新。

3.制定护理方案

主管护师根据患者的评估结果，制定具体的延续护理方案。护理方案应包括护理目标、护理措施、护理时间安排等内容，并经团队讨论通过后实施。

4.实施护理服务

（1）护师和护士按照护理方案为患者提供护理服务，在服务过程中严格遵守操作规程和护理规范。

（2）定期对患者进行随访，随访方式包括电话随访、上门随访、门诊随访等。随访内容包括了解患者的病情变化、康复情况、护理方案的执行情况等，并给予相应的指导和建议。

（3）根据患者的需求和病情变化，及时调整护理方案。

5.服务评价与反馈

（1）定期对患者进行满意度调查，了解患者对延续护理服务的评价和意见。

（2）团队成员定期对延续护理服务质量进行评估，分析存在的问题和不足，提出改进措施。

（3）将患者的反馈信息和服务评价结果及时反馈给相关人员，不断提高延续护理服务质量。

五、延续护理服务质量控制

1.建立质量控制小组

由护士长担任组长，成员包括主管护师和部分护师。质量控制小组负责对延续护理服务质量进行监督和检查。

2.制定质量控制标准

根据相关的护理规范和行业标准，制定延续护理服务质量控制标准，包括护理服务流程、护理文书书写、护理操作规范等方面的内容。

3.定期检查与评估

质量控制小组定期对延续护理服务进行检查和评估，检查内容包括护理服务的执行情况、护理文书的书写质量、患者的满意