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(2025)护理文书书写规范(2篇)

护理文书书写规范一

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医保审核、教学科研等的重要依据。2025年版护理文书书写规范在继承以往规范优点的基础上，结合现代护理理念和信息技术发展，进行了进一步的完善和细化。

一、基本要求

1.客观真实

护理文书必须客观、真实地反映患者的病情变化、护理措施的实施情况等。护理人员应在执行护理操作后及时准确地记录，不得随意更改或虚构数据。例如，在记录患者的生命体征时，要如实记录测量得到的数值，不能为了使数据“好看”而进行修改。如果患者体温为38.5℃，就应准确记录为38.5℃，而不能擅自改为37.5℃。

2.准确及时

记录要准确无误，包括时间、内容、数据等。护理操作完成后应立即记录，以保证记录的时效性。比如，在为患者进行静脉输液时，要准确记录输液的开始时间、液体种类、滴速等信息。如果患者在输液过程中出现不良反应，应在第一时间记录下反应的时间、症状等详细情况。

3.完整规范

护理文书应内容完整，涵盖患者从入院到出院的整个护理过程。同时，要按照规定的格式和要求进行书写，使用规范的医学术语和符号。例如，护理记录单上的各项内容都应填写完整，不能有空项。在描述患者的症状时，要使用准确的医学术语，如“呼吸困难”“腹痛”等，而不能使用模糊的表述。

4.清晰简洁

书写要清晰易认，避免字迹潦草、涂改。内容应简洁明了，突出重点。护理人员在记录时要抓住关键信息，避免冗长繁琐的描述。比如，在记录患者的病情变化时，要简洁地描述主要症状的变化情况，而不是将无关紧要的细节都记录下来。

二、体温单的书写规范

1.眉栏项目

眉栏项目包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号等，应填写准确、完整。入院日期要精确到年、月、日，住院号要与病历上的一致。

2.体温绘制

体温一般用蓝笔绘制。口温用蓝“●”表示，腋温用蓝“×”表示，肛温用蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。当患者体温突然变化时，应在体温单上注明原因。例如，患者因使用退烧药后体温下降，可在相应体温旁注明“用退烧药后”。

3.脉搏绘制

脉搏用红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。如果患者有绌脉，应同时绘制脉搏和心率，心率用红“○”表示，相邻两次心率用红线相连，脉搏与心率之间用红斜线填满。

4.呼吸记录

呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸上下错开填写。也可以用蓝笔画“∟”表示，每小格代表1次呼吸。

5.血压记录

血压用红笔记录，收缩压在上，舒张压在下，中间用“/”隔开。一般每周至少记录一次血压，特殊情况应随时记录。

6.出入量记录

入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等。应准确记录每日的出入量，并在相应栏内填写。

三、护理记录单的书写规范

1.首次护理记录

患者入院后，责任护士应在本班内完成首次护理记录。内容包括患者的一般情况、入院诊断、主要病情、护理措施及效果评估等。例如，记录患者的姓名、性别、年龄、入院方式、生命体征、现病史、既往史等基本信息。对于新入院的患者，要重点记录其入院时的主要症状和体征，如“患者因‘咳嗽、咳痰伴发热3天’入院，体温38.2℃，咳嗽剧烈，咳黄色黏痰，不易咳出”。同时，要记录针对患者病情采取的护理措施，如“给予物理降温，指导患者有效咳嗽咳痰”，并对护理措施的效果进行初步评估。

2.一般护理记录

一般护理记录应根据患者的病情变化随时记录。记录内容包括患者的病情观察、护理措施的实施及效果、患者的心理状态等。例如，在观察患者病情时，要记录患者的症状变化、生命体征的波动等情况。“患者今日体温降至37.5℃，咳嗽较前减轻，咳痰量减少，但仍感乏力”。对于采取的护理措施，要详细记录其具体内容和时间，如“10:00遵医嘱给予患者雾化吸入，以稀释痰液”。同时，要记录护理措施的效果，如“雾化吸入后患者自觉痰液较前容易咳出”。此外，还要关注患者的心理状态，如“患者因病情恢复较慢，表现出焦虑情绪，已给予心理安慰”。

3.特殊护理记录

对于病情较重、病情变化快或实施特殊护理的患者，应进行特殊护理记录。特殊护理记录要详细、及时、准确地记录患者的病情变化、治疗措施及护理效果。例如，对于重症监护患者，要每小时记录一次生命体征、出入量等情况。“患者14:00心率120次/分，血压80/50mmHg，呼吸28次/分，尿量20ml，遵医嘱给予多巴胺静脉泵入，以提升血压”。在记录特殊护理操作时，要记录操作的时间、方法、患者的反应等，如“15:30为患者进行气管切开护理，操作过程顺利，患者