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一例脑梗塞合并消化道出血患者的护理：挑战与对策

摘要：本文报告一例急性脑梗塞患者，在抗栓治疗期间并发急性上消化道出血的复杂病例。患者面临脑组织灌注不足与活动性出血的治疗矛盾，护理难度极大。通过实施以动态风险评估、多学科协作、精细化病情监测及个性化健康教育为核心的护理方案，我们成功稳定了患者病情，平衡了再发梗塞与出血加重的双重风险。本案例旨在探讨此类患者的护理难点，总结有效的护理对策，为临床处理类似复杂情况提供参考。

第一章：病例介绍与入院评估

1.1患者基本情况

患者：张先生，72岁。

主诉：因“突发左侧肢体无力、言语含糊4小时”急诊入院。

既往史：高血压病史15年，规律服药；2年前因冠心病行支架植入术，长期口服阿司匹林100mg/日。

入院诊断：急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）。

1.2治疗矛盾的产生

入院后，神经内科立即启动急性期治疗方案。然而，在入院第3天，患者先后出现黑便、呕吐咖啡样胃内容物，查大便潜血（+++），血色素由入院时的125g/L下降至92g/L。诊断为急性上消化道出血。

至此，患者陷入核心治疗矛盾：脑梗塞需抗血小板聚集以预防进展，而消化道出血必须停用抗栓药物并可能需止血治疗。

第二章：护理评估与核心问题

2.1护理评估

神经系统：神志嗜睡，GCS评分13分，左侧肢体肌力II级，言语欠清，吞咽功能评估（洼田饮水试验）为IV级，存在高危误吸风险。

消化系统：腹痛，黑便，生命体征显示心率增快（110次/分），血压偏低（95/60mmHg），提示血容量不足。

心理社会：患者及家属表现为极度焦虑、恐惧，对病情变化感到无助。

2.2提出核心护理问题/诊断

1.组织灌注无效（脑、外周）：与消化道活动性出血及脑梗塞所致循环功能障碍有关。

2.有误吸的危险：与吞咽功能障碍及呕吐有关。

3.知识缺乏：缺乏关于疾病复杂性与治疗矛盾的相关知识。

4.焦虑：与病情危重、预后不确定有关。

第三章：护理干预措施：在矛盾中寻求平衡

3.1动态监测与风险评估——护理的“眼睛”

这是护理工作的重中之重，目标是“抓两头，稳中间”。

神经系统监测：

频次：严密监测意识、瞳孔、生命体征，每1—2小时评估一次肌力变化。

工具：使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行动态评分，警惕神经功能恶化。

出血与循环监测：

“看内外”：

看内：准确记录呕血、黑便的次数、量、颜色和性状。监测血常规、尿素氮变化。

看外：密切观察皮肤黏膜、甲床颜色、末梢温度，评估组织灌注情况。

平衡点：在医生指导下，将血压维持在基础血压的90%—100%或110—120/70—80mmHg，既保证脑灌注，又不过度加重出血。

警惕再发梗塞：若患者出现新发或加重的神经功能缺损（如肢体无力加重），需高度怀疑在停用抗栓药后出现脑梗塞进展。

3.2用药管理的精细化执行

医嘱执行：遵医嘱立即停用阿司匹林，并准确、及时使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、止血药物及静脉补液。

用药观察：在后续治疗中，医生可能会权衡风险后，换用对胃肠道损伤更小的抗血小板药物（如氯吡格雷）或降低剂量。护士需密切观察有无新发出血征象或神经功能变化，为医疗决策提供第一手信息。

3.3安全与并发症的预防

防误吸：

立即禁食水。

床头抬高30—45°。

备好吸痰装置于床旁。

防跌倒/坠床：因肢体无力及血压波动，启用床栏，必要时进行保护性约束，并向家属充分告知。

防压疮：制定翻身计划，每2小时更换体位，使用减压敷料保护骨隆突处。

3.4营养支持与饮食过渡

在出血活动期，严格禁食，依赖肠外营养。

出血停止、病情稳定后，在医生指导下，从温凉流质（如米汤）开始，逐渐过渡到无渣、温和的半流质饮食。遵循“少量多餐、循序渐进”原则。

3.5心理护理与健康教育的“定心丸”

情绪支持：主动、耐心地向患者及家属解释病情变化的缘由与治疗方案的调整，承认矛盾的客观存在，强调医疗团队正在全力寻找最佳平衡点。

结构化教育：

用简单易懂的图表解释脑梗塞与消化道出血的关系及治疗矛盾。

指导患者及家属识别脑梗塞再发（如突然加重的手脚麻木、口角歪斜）和再出血（如头晕、心慌、黑便）的警报信号。

第四章：护理效果与结局

经过为期2周的精细化护理与医疗救治：

出血控制：患者未再出现呕血，黑便逐渐转为黄褐色大便，血色素稳定在105g/L。

神经功能：NIHSS评分由入院时的8分改善至4分，神志转清，左侧肢体肌力恢复至III级。

并发症：住院期间未发生误吸、跌倒、压疮等护理并发症。

出院指导：对患者及家属进行了详细的出院指导，包括遵医嘱服药（后续在医生指导下恢复了抗血小板治疗并联合使用胃黏膜保护剂）、饮食管理、康复锻炼及定期复查。患者焦虑情绪明显缓解，对后续治疗充满信心。

第五章：讨论与总结

脑梗塞合并消化道出血患者的护理，是对护理团队综合能力的极大考验。本案例的成