职业病危害因素接触史.docxVIP

职业病危害因素接触史

职业病危害因素接触史是指工作环境中可能引起职业病的因素对工作者产生的接触情况。这些危害因素包括但不限于化学、物理、生物、粉尘、噪声、辐射等，不同工作岗位存在不同的危害因素。为了评估工作者的职业健康状况，了解其接触过的危害因素，制定适当的预防措施，需要进行相关的体检。以下是职业病危害因素接触史相关的体检表格：

一、个人基本信息

1.姓名：_____________________

2.性别：_____________________

3.年龄：_____________________

4.职业：_____________________

二、职业病危害因素接触史

请在下表中勾选与您的工作经历相关的选项，并填写具体的工作时间和接触情况。

|危害因素|工作时间|接触情况|

|:---------:|:-------:|:-------:|

|化学物质|||

|特殊气味|||

|有毒气体|||

|重金属|||

|有害噪声|||

|电离辐射|||

|粉尘|||

|生物因素|||

三、职业病症状

1.您是否曾出现以下职业病相关症状？若有，请在相应选项前打勾。

-呼吸系统症状：□咳嗽□哮喘□呼吸困难□胸闷

-皮肤症状：□红肿□瘙痒□过敏□溃疡

-眼部症状：□眼疼□视力模糊□充血□异物感

-精神神经症状：□情绪不稳□失眠□头晕□注意力不集中

-其他：_____________________

四、其他健康问题

1.除了职业病因素接触外，您是否曾接触其他危害因素（例如：二手烟、化学品等）？请在下面填写相关描述。

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

五、家族史

1.您的家族成员中是否有患过职业病或其他相关疾病的人？若有，请在下方注明具体疾病名称及患者与您的关系。

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

六、其他备注

请在下方填写任何与职业病危害因素接触史相关的其他信息或需要补充说明的事项。

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

注意事项：

1.请根据实际接触情况填写体检表格，并尽量详细、准确。

2.在填写表格过程中，如有任何疑问或需要进一步解释的内容，请及时咨询体检医生或相关专业人员。