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肿瘤标记物筛查

肿瘤标记物筛查体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

体检日期：

请根据以下问题逐一回答：

1.个人基本信息

a)身高：

b)体重：

c)职业：

d)是否吸烟：

e)是否饮酒：

f)是否有家族性肿瘤史：

2.身体症状

a)有无反复出现的发热、乏力、体重减轻等症状：

b)是否出现异常的肿块或肿胀：

c)是否有消瘦，食欲减退等症状：

d)其他不适症状（如咳嗽、呕血、血尿等）：

3.既往疾病及手术史

a)是否患有高血压、糖尿病、心脑血管疾病或其他慢性疾病：

b)是否曾有脑部手术、胸腔手术、腹腔手术等手术经历：

4.家族史

a)是否有家族成员患有肿瘤：

b)哪一类肿瘤，与本人的亲属关系是什么：

c)是否有其他重大疾病家族遗传史：

5.化学品接触史

a)是否长期、频繁地接触或接触过有害化学物质：

b)工作环境是否存在粉尘、有毒气体或其他污染物：

c)是否接触过放射线，如X射线、CT等：

d)是否曾做过放射治疗：

6.饮食习惯及生活方式

a)饮食结构是否均衡，是否偏食某些食物：

b)是否经常食用油炸食品、熏制食品或高盐食品：

c)是否有规律运动的习惯：

7.检查项目

a)血常规检查：

b)电解质测定：

c)肝功能检查：

d)肾功能检查：

e)血脂检查：

f)血糖检查：

g)乳腺B超检查：

h)下腹部B超检查：

i)肺部CT检查：

j)骨密度检查：

k)其他相关检查（根据个人情况而定）：

8.补充说明

请在此处填写您认为需要额外说明的信息或补充材料：

以上是一个肿瘤标记物筛查体检表格的示例。请根据具体情况进行填写，并在完成后交由体检机构进行相关检查。在填写表格时，请尽量提供详细的信息，以便医生能够全面评估您的健康状况并制定相应的检查策略。