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序贯机械通气在心血管外科手术后的应用及护理

摘要：心血管外科术后患者常因体外循环、麻醉、胸廓切开等因素导致呼吸功能不全，机械通气是生命支持的核心环节。传统的单一通气模式难以平衡整个呼吸支持过程中的不同需求。序贯机械通气是一种动态策略，指根据患者病情变化，主动、有计划地从一种通气模式转换至另一种，最终实现安全脱机的全过程。本文基于2024年心脏外科加速康复外科（ERAS）理念与最新循证证据，系统阐述序贯机械通气在心血管外科术后的应用路径，并重点解析其阶段性、个体化的护理要点，旨在为心脏ICU护士提供一套标准化、可操作性强的专业方案，以降低并发症，加速患者康复。

一、核心理念：为何心血管外科术后需要“序贯”通气？

序贯机械通气的本质是“与患者呼吸能力的恢复同步”的动态支持策略。其必要性源于心血管术后患者的特殊生理状态：

心脏脆弱性：心脏前、后负荷对胸腔内压变化极为敏感。通气策略直接影响心输出量。

肺损伤风险：体外循环可诱发全身炎症反应综合征，导致“泵后肺综合征”，表现为肺水肿和顺应性下降。

快速康复需求：尽早脱机（24小时）是心脏外科ERAS的核心环节，可显著减少VAP、缩短ICU停留时间。

因此，通气支持不能一成不变，必须遵循一个从“完全支持”→“部分支持”→“自主呼吸”的递进过程，这便是序贯通气的逻辑基础。

序贯通气路径图：

控制性通气（CMV/PCV）→同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）→单独PSV→持续气道正压（CPAP）/T管试验→成功拔管

二、序贯机械通气的临床应用：一个动态调整的过程

2.1第一阶段：术后早期完全支持（控制通气）

时机：手术结束时，患者麻醉未醒，呼吸肌无力，血流动力学不稳定。

模式选择：容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV）。

参数设置目标：

潮气量：6—8mL/kg（理想体重），遵循肺保护策略。

PEEP：5—8cmH?O，防止肺泡塌陷，改善氧合。

FiO?：从100%开始，根据动脉血气分析迅速下调至60%。

呼吸频率：12—15次/分，完全替代自主呼吸。

本阶段目标：保证充分氧合与通气，维持血流动力学稳定，为器官功能恢复赢得时间。

2.2第二阶段：自主呼吸触发与部分支持（SIMV+PSV）

转换时机：患者意识恢复，血流动力学稳定（小剂量血管活性药支持下），自主呼吸出现。

模式选择：SIMV（设定背景频率）+PSV（提供辅助压力）。

护理意义：

SIMV：保证最低分钟通气量，防止通气不足。

PSV：辅助患者的每一次自主呼吸，克服气管导管和呼吸机管路阻力，重新锻炼呼吸肌。

参数调整：逐渐降低SIMV的背景频率，增加PSV压力水平，观察患者耐受情况。

2.3第三阶段：自主呼吸强化（单独PSV）

转换时机：患者自主呼吸规律、有力，能够完全触发呼吸机。

模式选择：单独PSV。

护理意义：此阶段是向完全自主呼吸的“最后冲刺”。患者完全控制呼吸频率和节律，呼吸肌得到最有效的锻炼。

参数调整：逐步降低PSV压力水平（每次降低2—3cmH?O），直至达到克服管路阻力的最低水平（通常为5—8cmH?O）。

2.4第四阶段：脱机前评估与拔管（CPAP/T管试验）

转换时机：PSV水平已降至最低，患者生命体征平稳，符合脱机筛查标准（如：血流动力学稳定、无活跃出血、意识清醒、氧合良好）。

模式选择：CPAP或T管试验（脱离呼吸机，通过T管吸氧）。

护理意义：模拟拔管后的自主呼吸状态，是检验患者是否真正具备拔管能力的“最终考试”。

实施与观察：持续监测30—120分钟，若患者呼吸频率30次/分，SpO?95%，无心动过速、出汗、焦虑等呼吸窘迫表现，即可判定成功，准备拔管。

三、核心护理干预：贯穿全程的精细化守护

序贯通气的成功，一半在于策略，一半在于护理。

3.1气道管理与镇静镇痛策略

目标：保持气道通畅，实施“浅镇静、镇痛优先”策略。

措施：

1.气囊管理与声门下吸引：维持气囊压力25—30cmH?O，定期进行声门下分泌物吸引，这是预防VAP的Ⅰ类推荐措施。

2.镇静镇痛评估：使用Richmond躁动镇静量表（RASS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）每日定时评估，目标RASS评分0至—1分（清醒且平静）。优先使用短效药物（如右美托咪定、瑞芬太尼），便于每日进行唤醒试验，评估神经功能与脱机潜力。

3.2呼吸功能监测与并发症预防

目标：动态评估，预警并发症。

措施：

1.听诊与叩诊：每班至少进行一次肺部听诊，评估呼吸音对称性及有无湿啰音，必要时协助翻身拍背。

2.监测呼吸力学：密切观察气道峰压、平台压的变化。平台压升高提示肺顺应性下降（肺水肿、肺不张）；峰压升高提示气道阻力增加（分泌物潴留、支气管痉挛）。

3.预防VAP的集束化措施：除声门下吸引外，还包括每日口腔护理4次、床头抬高30°—45°、