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2025年健康保险理赔服务合同协议

协议编号：[填写协议编号]

甲方（保险人）：[填写保险公司全称]

法定代表人/负责人：[填写]

注册地址：[填写]

统一社会信用代码：[填写]

乙方（被保险人/投保人）：[填写姓名/名称]

身份证号码/统一社会信用代码：[填写]

联系地址：[填写]

联系电话：[填写]

根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就健康保险理赔服务事宜，达成如下协议：

第一条定义与解释

除非本协议另有约定或法律另有规定，下列词语具有以下含义：

1.健康保险理赔：指乙方依据投保的健康保险合同（以下简称“主合同”），就合同约定的医疗费用、疾病身故、疾病伤残等保险事故，向甲方申请并获得赔付的行为。

2.保险期间：指主合同中载明的保险生效日期至保险终止日期的期间。

3.等待期：指主合同中载明的自保险期间开始之日起一定期限内，对于特定疾病或责任不予承担赔付责任的期间。

4.免赔额：指主合同中约定的，在扣除该额度后，甲方才开始计算赔付额度的部分。

5.赔付比例：指主合同中约定的，甲方在扣除免赔额后，就符合赔付条件的医疗费用等支付给乙方的比例。

6.既往症：指在保险期间开始前已存在，或已表现出相关症状、体征，或已接受相关医疗诊断、治疗，或投保时已向甲方进行健康告知的疾病。

7.合理且必要的医疗费用：指为治疗乙方因保险事故所患疾病，由合法医疗机构（指按照国家相关规定取得执业许可的医疗机构）发生的，符合社会基本医疗保险或其他相关医疗保障制度规定的医疗费用，且该费用是治疗该疾病所必需的。具体范围以主合同约定及国家相关规定为准。

8.合法医疗机构：指按照国家或地方相关规定，取得相应执业许可的医院、诊所、社区卫生服务中心等医疗机构。

9.保险事故：指主合同中约定的事件发生，如住院治疗、特殊门诊就医、手术、意外伤害、疾病身故或伤残等。

第二条理赔服务范围与内容

甲方同意在主合同有效期内，向乙方提供以下健康保险理赔相关服务：

2.1甲方应通过官方网站、手机APP、客服热线、保险代理人或营销服务人员等渠道，向乙方提供清晰、准确的健康保险理赔流程说明、各类型理赔所需基本材料清单、费用垫付政策（如适用）及其他相关指引。

2.2乙方可通过甲方指定的线上平台、邮寄、电子邮件或前往甲方指定网点/合作服务点等方式，向甲方提交理赔申请。提交理赔申请时，乙方应确保其身份信息真实有效。

2.3甲方在收到乙方提交的理赔申请及初步材料后，有权对理赔案件的完整性、合规性进行初步审核，并告知乙方可能需要的补充材料清单。

2.4甲方在审核理赔案件时，如存在疑点或需要进一步核实情况，有权对相关事实进行调查。调查方式包括但不限于电话核实、要求乙方或相关医疗机构提供补充证明材料、对相关诊疗记录进行形式审查等。甲方进行调查时，应遵守法律法规及社会道德规范，不得侵犯乙方的合法权益。

2.5甲方应在收到乙方提交的完整理赔申请材料后，根据主合同约定及相关法律法规规定，在约[填写天数，例如：五个]工作日内完成理赔审核，并作出赔付决定或拒绝赔付的决定。

2.6甲方作出赔付决定后，应通过书面形式（包括但不限于电子邮件、挂号信或支付凭证回单等甲方认可的送达方式）及时通知乙方。如决定赔付，应明确赔付金额、支付方式及预计到账时间。如决定拒绝赔付，应书面说明理由，并告知乙方享有的复核或诉讼权利。

2.7如主合同包含费用垫付条款，且乙方发生属于保险责任范围内的医疗费用支出，在符合垫付条件的情况下，乙方可向甲方申请费用垫付。乙方应提交垫付申请及必要的证明材料。甲方应在收到申请后[填写天数，例如：三个]工作日内进行审核，审核通过后，应将符合垫付条件的费用支付至乙方指定账户。垫付金额不超过预计赔付金额，垫付期间可能产生的利息按[约定利率或条款]计算。乙方对垫付的款项负有偿还义务，甲方有权在乙方获得最终赔付后，从其赔付金额中优先追偿垫付款项及利息。

2.8甲方承诺，对于乙方的理赔申请材料和个人信息，将按照国家有关法律法规及保密协议的约定进行严格保密，非因法律规定或甲方履行主合同义务所必需，不会向任何第三方泄露。但法律法规另有规定或主合同另有约定的除外。

2.9甲方应设立畅通的理赔咨询服务渠道（如客服热线、在线客服等），为乙方提供理赔相关的咨询解答服务。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方的权利与义务已在本协议第二条中详细约定。

3.1.2甲方有权依据主合同条款及本协议约定，审核乙方的理赔申请，并根据审核结果做出赔付或拒赔决定。

3.1.3甲方有权根据法律法规及监管要求，对保险事故及相关医疗行为进行