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职业风险暴露史

职业风险暴露史体检表

请根据您的职业风险暴露史回答以下问题，以便我们了解您的体检需求并为您提供更准确的建议和服务。请务必如实填写，您所提供的信息将被严格保密。

个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

职业信息：

1.目前从事的职业：

2.从业开始时间：

3.曾经从事的职业及时间段：

a)职业名称：工作开始时间：工作结束时间：

b)职业名称：工作开始时间：工作结束时间：

c)职业名称：工作开始时间：工作结束时间：

职业风险暴露史：

1.是否接触或潜在接触有毒化学物质，如重金属、有机溶剂等？

a)是

b)否

c)不确定

如果是，请提供具体的化学物质名称及接触方式：

2.是否接触或潜在接触生物性污染物，如致病菌、病毒等？

a)是

b)否

c)不确定

如果是，请提供具体的生物性污染物名称及接触方式：

3.是否接触或潜在接触射线辐射，如X射线、紫外线等？

a)是

b)否

c)不确定

如果是，请提供具体的辐射来源及接触方式：

4.是否接触或潜在接触粉尘、烟尘、气溶胶等空气污染物？

a)是

b)否

c)不确定

如果是，请提供具体的污染物名称及接触方式：

5.是否接触或潜在接触噪音、振动等？

a)是

b)否

c)不确定

如果是，请提供具体的噪音或振动源及接触方式：

6.是否接触或潜在接触高温、低温、高湿度或低湿度环境？

a)是

b)否

c)不确定

如果是，请提供具体的环境条件及接触方式：

7.是否曾经发生过职业性损伤或事故，如切割、烧伤、拉伤等？

a)是

b)否

c)不确定

如果是，请提供具体的损伤或事故描述及发生时间：

8.是否有其他职业风险暴露史？

a)是

b)否

c)不确定

如果是，请提供详细的描述和时间段：

其他注意事项：

如果您还有其他需要补充的职业风险暴露史信息，请在以下空白处填写：

我们非常重视您的隐私权，您提供的个人信息将被保密并仅用于体检目的。感谢您的配合！