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肿瘤筛查方案
为了及时发现和预防肿瘤疾病,我们设计了以下肿瘤筛查方案。请您根据以下表格回复,以便我们为您安排合适的体检方案。
一、基本信息
1.姓名:
2.年龄:
3.性别:
4.联系电话:
二、个人病史
1.是否有肿瘤疾病家族史?
-有/无
2.是否有过肿瘤疾病病史?
-有/无
-若有,请注明类型、诊断时间和治疗方法。
三、生活方式与健康习惯
1.每日吸烟情况:
-吸烟/不吸烟/已戒烟
-若吸烟,每日吸烟量(支数):
2.每周饮酒情况:
-饮酒/不饮酒/已戒酒
-若饮酒,每周饮酒频率(天数):
3.您的饮食习惯以及摄入量是否健康?
-是/否
-若否,请描述您的饮食习惯和可能存在的问题。
四、近期身体状况
1.是否有不明原因的体重下降?
-是/否
-若是,请注明下降幅度和持续时间。
2.是否出现异常疼痛或肿块?
-是/否
-若是,请注明疼痛部位和性质,以及肿块的位置和大小。
3.是否有其他身体不适症状?
-是/否
-若是,请注明具体症状和持续时间。
五、个人诊断报告
如果您曾经进行过肿瘤筛查,请提供以下个人诊断报告的信息:
1.检查日期:
2.检查项目:
3.检查结果:
-正常/阳性/异常
-若为阳性或异常,请注明具体诊断结果。
六、其他补充信息(选填)
请在这一部分提供任何您认为需要补充的与肿瘤筛查相关的信息。
注意事项:
1.请您尽量提供准确和详细的信息,以便我们能够为您量身定制适合的肿瘤筛查方案。
2.您提供的信息将被保密,并仅用于肿瘤筛查及相关用途。
请您尽快回复以上问题,谢谢合作!如果您还有其他疑问或需要进一步了解肿瘤筛查方案,欢迎随时与我们联系。祝您身体健康!
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