肿瘤发生风险评估.docxVIP

肿瘤发生风险评估

肿瘤发生风险评估体检表格

患者姓名：______________________________________________________

性别：__________________________年龄：__________________________

联系方式：________________________

填表日期：________________________

在填写下表之前，请根据个人情况选择适用的答案。在相应的括号内打勾（??）即可。

1.个人信息

a)家族史

-是否有家族成员曾被诊断出肿瘤？是（??）否（）

-如果是，请告知患者与家族成员的关系：

________________________________________________________

b)个人病史

-曾被诊断出肿瘤吗？是（??）否（）

-如果是，请注明所患肿瘤及确诊日期：

________________________________________________________

2.生活方式与习惯

a)饮食习惯

-您是否经常食用高盐、高油或高糖食品？是（??）否（）

-您是否每天食用足够的水果和蔬菜？是（??）否（）

b)运动习惯

-您是否每周进行至少150分钟的体育锻炼？是（??）否（）

-您是否经常长时间久坐不动？是（??）否（）

c)吸烟与饮酒

-您是否吸烟？是（??）否（）

-如果是，请注明每天吸烟的数量和持续时间：

________________________________________________________

-您是否饮酒？是（??）否（）

-如果是，请注明每天饮酒的数量和种类：

________________________________________________________

3.工作环境与暴露史

a)工作环境

-您的工作环境是否长时间接触有害化学物质？是（??）否（）

-如果是，请注明您接触的化学物质及时间：

________________________________________________________

b)放射线暴露

-您是否接受过放射线治疗？是（??）否（）

-如果是，请注明放射线治疗的部位及时间：

________________________________________________________

4.健康状况

a)您是否存在以下任何症状或疾病？

-慢性疼痛或疼痛难以解除？是（??）否（）

-贫血或体重下降？是（??）否（）

-疲劳或乏力感？是（??）否（）

-消化问题（胃痛、恶心、呕吐等）？是（??）否（）

-其他症状或疾病，请注明：

________________________________________________________

b)您是否定期进行体检？是（??）否（）

-如果是，请注明上次体检日期及结果：

________________________________________________________

请在完成上述问题后检查是否都已填写完整，并仔细检查所有答案的准确性。如果您有任何补充或问题，请在空白处注明。

注：本表格仅用于参考和评估，并不能确诊任何疾病。如有任何疑问或担忧，请咨询医生或专业医疗机构进行详细评估和建议。

患者签名：______________________________________________