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定期护理评估规程

一、概述

定期护理评估是确保持续、有效、个性化护理服务的重要环节。通过系统化的评估流程，能够及时发现护理对象的身心变化，调整护理计划，预防潜在风险，提高护理质量。本规程旨在规范护理评估的操作流程，确保评估的全面性、准确性和及时性。

二、评估准备

（一）评估前准备

1.**环境准备**：选择安静、整洁、光线充足的评估环境，确保评估过程不受干扰。

2.**物资准备**：准备评估工具（如评估量表、测量仪器）、记录表格、消毒用品等。

3.**人员准备**：由经验丰富的护士或护理团队执行评估，必要时邀请其他专业人员协助。

（二）评估对象准备

1.**核对信息**：确认评估对象的身份信息，核对护理档案。

2.**沟通说明**：向评估对象解释评估目的、流程及所需时间，消除其疑虑，确保配合。

3.**舒适体位**：根据评估需求，协助评估对象采取合适体位，避免不适。

三、评估内容

（一）基本信息

1.**身份确认**：核对姓名、年龄、性别等基本信息。

2.**居住情况**：记录居住环境（如独立居住、家庭照顾等）及支持系统。

（二）生命体征

1.**体温**：使用电子体温计测量，正常范围36.0-37.3℃。

2.**脉搏**：触摸手腕或颈部动脉，记录频率（如60-100次/分钟）。

3.**呼吸**：观察胸廓起伏，记录频率（如12-20次/分钟）。

4.**血压**：使用血压计测量，正常范围收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg。

（三）皮肤状况

1.**完整性**：检查皮肤有无破损、红肿、溃疡等异常。

2.**干燥度**：观察皮肤是否干燥、脱屑，记录具体情况。

3.**压疮风险**：使用Braden量表评估压疮风险，评分≤12提示高风险。

（四）活动与移动能力

1.**自理能力**：评估进食、穿衣、如厕等自理能力（如ADL量表评分）。

2.**转移能力**：观察评估对象从卧位到坐位或站位的转移过程，记录有无困难。

3.**肌力测试**：评估四肢肌力（如0级至5级），记录主要肌群肌力情况。

（五）营养状况

1.**体重变化**：记录近期体重变化（如每周±1kg），分析原因。

2.**饮食摄入**：询问每日三餐摄入量，评估是否存在营养不良风险。

3.**水合状态**：观察尿量、皮肤弹性，判断是否存在脱水。

（六）心理状态

1.**情绪表现**：观察评估对象情绪、认知状态（如焦虑、抑郁等）。

2.**社交互动**：记录与他人的沟通情况，评估是否存在社交障碍。

3.**应对能力**：了解评估对象对日常生活的应对方式。

四、评估记录与反馈

（一）记录要点

1.**客观数据**：详细记录各项测量数据及观察结果。

2.**主观反馈**：记录评估对象及家属的主观描述。

3.**风险提示**：标注潜在风险及改进建议。

（二）反馈流程

1.**即时沟通**：评估后立即向评估对象及家属反馈关键信息。

2.**团队协作**：将评估结果提交护理团队，讨论制定或调整护理计划。

3.**文档归档**：将评估记录整理归档，确保信息可追溯。

五、评估频率与调整

（一）常规评估频率

1.**稳定期**：每30天进行一次全面评估。

2.**变化期**：出现病情波动或新症状时，立即追加评估。

（二）调整依据

1.**评估结果**：根据评估数据决定是否调整护理计划。

2.**动态变化**：如评估对象自理能力下降，需增加评估频次（如每周一次）。

六、注意事项

1.**隐私保护**：评估过程中注意保护评估对象的隐私。

2.**安全操作**：使用测量工具时遵循操作规范，避免误伤。

3.**持续培训**：定期对护理人员进行评估技能培训，确保操作一致性。

一、概述

定期护理评估是确保持续、有效、个性化护理服务的重要环节。通过系统化的评估流程，能够及时发现护理对象的身心变化，调整护理计划，预防潜在风险，提高护理质量。本规程旨在规范护理评估的操作流程，确保评估的全面性、准确性和及时性。评估不仅关注生理指标，也涵盖心理、社会及功能等多个维度，旨在全面了解护理对象的需求，为其提供最适宜的照护。本规程适用于所有需要定期进行健康状态和护理需求评估的场景，如长期照护机构、社区居家养老服务等。

二、评估准备

（一）评估前准备

1.**环境准备**：

*选择安静、整洁、光线充足的评估环境，确保评估过程不受干扰。环境温度应适宜（如22-24摄氏度），空气流通。

*铺设平整的地面，移除可能造成障碍或危险的物品，确保评估对象移动安全。

*准备必要的隐私屏风或隔断，保护评估对象的隐私。

2.**物资准备**：

*准备完整的评估工具和量表，包括但不限于：体温计、电子血压计、听诊器、软尺、体重秤、轮椅（如需