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第二十九章腹部创伤

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第一节概述

定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤

特点：

发生率高：战伤工伤、交通事故、自然灾害

涉及面广：包含多系统的脏器和组织

伤情复杂：可同时出现多脏器和组织损伤

危险性大：大出血和感染是死亡的主因

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一、病因和分类：

闭合伤：指腹壁皮肤完整，皮下组织以内有各种损伤

有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。

临床诊断困难大，有更重要的临床意义

开放伤：指腹壁皮肤破损者

腹膜是否破损？

分穿透伤和非穿透伤

有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等

医源性损伤:

如内窥镜检查

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闭合性和开放性腹部创伤都可导致腹内脏器损伤

常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、小肠、结肠；胰、12指肠、膈、直肠解剖位置深，损伤机会少

腹内器官损伤有三种情况：

1、空腔器官破裂：胃、肠、胆囊、膀胱等——继发化学性或细菌性腹膜炎

2、实质性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可发生腹内出血——血性腹膜炎

3、血管破裂：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克，大血管破裂可立即致命

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二、临床表现：

伤情不同，腹部损伤临床表现有很大差异

1、腹壁损伤：

单纯性腹壁损伤：

较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿

开放性腹壁伤：伤口有流血或腹腔液体流出

2、腹内器官损伤：

仅有挫伤，伤情不重，无明显临床表现

腹内器官或血管有破裂，病情严重

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3、空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎

即腹痛、胃肠症状、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚

4、实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。

腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性

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两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。

严重颅脑损伤，可出现意识障碍

腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断

合并胸部损伤、脊柱或骨盆骨折，症状明显，掩盖腹部伤的症状

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三、诊断：

受伤史：

受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过

症状与体征：

开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口

闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤

取得体征是诊断腹部损伤的主要内容

诊断步骤：

有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无多发性伤

诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查

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有无内脏损伤

早期失血性休克；

持续腹痛伴恶心、呕吐；

有明显的腹膜刺激征；

气腹或有移动性浊音（大于500ml）；

便血、呕血或尿血；

直肠指检有波动感或指套血染。

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哪类脏器损伤

恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器

有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤

有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器（肝或脾）损伤

有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能

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是否有多发性损伤

腹部以外的合并伤

发生率可达50%左右，树立整体观念

腹内某一脏器的多处破裂

腹内有一个以上脏器受到损伤

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诊断困难时处理

1、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：

阳性率达90%以上

禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作

避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾

穿刺液性质判断哪类脏器损伤

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腹腔穿刺术

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腹腔灌洗术

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2、实验室检查：三大常规；血、尿淀粉酶

3、影像学检查：

（1）胸腹X线检查：

膈下游离气体、腹内

积液、气液平面，某

些脏器的大小、形状

和位置的改变等

(2)Ｂ超：实质脏器

准确率在90%以上

CT：实质性脏器、胰腺

和腹膜后间隙优于B超

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4、腹腔镜检查：用于腹部伤的早期诊断，可提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查

5、严密观察：一时不能明确诊断而又允许观察的病人，认真监测生命体征、腹部体征、有关化验、腹穿引流液等，动态分析

开放性腹部创伤：诊断方法和步骤与闭合性腹部创伤大致相同

不同之处考虑是否是穿透伤

全身症状、腹膜刺激征、胃内容物、脏器或组织从伤口脱出——穿透伤、多内脏伤

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四、治疗：

1、救治原则：

（1）首先处理对生命威胁最大的损伤

（2）在积极防治休克的前提下，积极剖腹止血

（3）闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，不能排除内脏损伤时，尽早手术探查

2、非手术治疗：

动态观察生命体征、腹部体征

不随便搬动患者、不使用镇痛剂

禁食、胃肠减压

抗休克、营养支持

广谱抗生素