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职业性病因调查

职业性病因调查体检表格

调查人姓名：__________

调查日期：__________

调查目的：了解职业性病因对健康的影响以及可能的病因来源。

1.个人基本信息：

1.1姓名：__________

1.2性别：__________

1.3年龄：__________

1.4职业：__________

1.5从业年限：__________

2.工作环境调查：

2.1工作场所：

2.1.1工作地点：__________

2.1.2工作时间：__________

2.2工作内容：

2.2.1工作岗位：__________

2.2.2工作职责：__________

2.3劳动强度：

2.3.1日工作时长：__________小时

2.3.2工作部位：__________

2.3.3是否存在长时间负重工作：是/否

2.3.4是否需要频繁站立或屈膝工作：是/否

2.3.5是否需要频繁进行体力活动：是/否

3.职业性病因调查：

3.1曾经接触的工作环境及相关病因：

3.1.1工作环境1：__________相关病因：__________

3.1.2工作环境2：__________相关病因：__________

3.1.3工作环境3：__________相关病因：__________

3.2是否存在可能的职业中毒风险：是/否

3.2.1如果是，请列举可能的中毒源和症状：__________

3.2.2是否有接受过相关职业性中毒防护培训：是/否

3.3是否存在可能的职业病风险：是/否

3.3.1如果是，请列举可能的职业病类型和症状：__________

3.3.2是否有接受过相关职业病防护培训：是/否

4.健康状况：

4.1过去一年内是否出现过与工作环境相关的身体不适：是/否

4.1.1如果是，请描述症状和持续时间：__________

4.2过去一年内是否被诊断出职业性疾病或相关健康问题：是/否

4.2.1如果是，请列举诊断结果和医疗措施：__________

4.3是否定期进行身体检查和职业性健康检查：是/否

4.3.1如果是，请列举最近两次检查的结果和建议：__________

4.4是否了解当前工作环境的职业性病因和防护措施：是/否

4.4.1如果是，请简要描述了解的程度：__________

5.其他补充信息：

6.调查员签名：__________

请保证填写的内容准确有效，对于任何敏感问题或身体状况请如实填写，以确保调查的准确性和可靠性。调查结果将用于分析职业性病因对健康的影响，并制定相应的预防和保护措施。谢谢您的合作！

注：本表格仅用于职业性病因调查，不作他用。