肿瘤筛查史记录.docxVIP

肿瘤筛查史记录

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

日期：

I.个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.日期：

II.病史和家族史

1.请简要描述过去患有的肿瘤类型（如果有）：

2.请简要描述过去进行过的肿瘤筛查（如检查名称、日期等）：

3.目前是否正在接受肿瘤治疗？是/否

若是，请提供相关信息（如治疗方式、药物名称等）：

4.请描述家族中是否有肿瘤病史：

-如果有，请提供发病者关系及肿瘤类型：

-如果没有，请填写“无”。

III.个人习惯

1.吸烟史：

-烟龄（年）：

-累计吸烟量（支/日）：

-已戒烟/尚未戒烟：

-戒烟时间（如已戒烟）：

2.饮酒史：

-饮酒频率（日/周）：

-饮酒量（单位/日）：

-已戒酒/尚未戒酒：

-戒酒时间（如已戒酒）：

3.饮食习惯：

-是否注重均衡饮食：是/否

-是否有特殊膳食习惯：是/否

-若有，请描述特殊膳食习惯的内容：

4.运动习惯：

-运动频率（日/周）：

-运动时间（分钟/次）：

-运动强度（轻度/中度/高度）：

-是否坚持锻炼：是/否

IV.既往疾病史

1.是否有慢性乙型肝炎或丙型肝炎：是/否

-若是，请提供相关信息（如已治愈/正在治疗等）：

2.是否有艾滋病：是/否

-若是，请提供相关信息（如感染途径、是否正在接受治疗等）：

3.是否有其他慢性传染病：是/否

-若是，请提供相关信息：

4.是否有糖尿病：是/否

-若是，请提供相关信息（如类型、治疗情况等）：

5.是否有高血压：是/否

-若是，请提供相关信息（如治疗情况、用药名称等）：

6.是否有心脑血管疾病：是/否

-若是，请提供相关信息（如诊断日期、所用药物等）：

V.其他

请在此处提供任何您认为与肿瘤筛查相关的其他信息。

注意事项：

1.所提供的信息仅用于肿瘤筛查目的，将严格保密。

2.如有疑问，请咨询您的医生。

3.请务必提供准确完整的信息，以便医生进行肿瘤筛查评估。

感谢您的合作！