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医院感染控制与预防管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他在院人员的健康权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本办法。

第二条定义

本办法所称医院感染，是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染也属医院感染。

第三条适用范围

本办法适用于本院所有科室、部门以及在本院从事医疗、护理、检验、后勤等各项工作的人员，同时也适用于进入本院的患者、探视者及其他相关人员。

第四条工作原则

医院感染控制与预防工作遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则，将感染控制理念融入医疗活动的全过程。

第二章组织管理与职责

第五条组织架构

医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及临床专家。委员会下设办公室，设在医院感染管理科（或指定科室），负责日常工作的组织与实施。

第六条职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规划、制度和工作方案；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展全院医院感染相关知识培训与教育。

2.医院感染管理科（或指定科室）：具体负责医院感染监测、风险评估、干预措施制定与落实；提供医院感染防控技术指导与咨询；组织对医院感染暴发事件的调查与处理；监督检查各项防控措施的执行情况。

3.临床科室：各科室主任是本科室医院感染管理的第一责任人，护士长是主要执行者。科室应成立医院感染管理小组，落实各项防控措施，开展本科室医院感染监测与报告，组织科内培训。

4.医务人员：严格执行医院感染防控各项规章制度和操作流程，掌握并正确运用医院感染防控知识和技能，主动参与医院感染监测与报告。

第三章预防与控制措施

第七条手卫生

严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并定期进行手卫生依从性监测与反馈。

第八条个人防护

医务人员在从事可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等诊疗活动时，应根据暴露风险程度，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏、隔离衣或防护服等个人防护用品。个人防护用品应符合国家标准，并确保正确使用和及时更换。

第九条环境清洁、消毒与灭菌

1.清洁与消毒：根据环境表面污染程度和风险等级，制定并执行科学的清洁消毒制度。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。使用符合规定的消毒剂，掌握正确的配制方法、使用浓度和作用时间。

2.灭菌：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

3.医疗用品管理：一次性使用的医疗器械、器具和物品不得重复使用。灭菌物品应在有效期内使用，并符合无菌物品存放要求。

第十条医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂存。医疗废物应交由有资质的单位进行集中处置，确保全过程规范、安全，防止流失、泄漏和污染。

第十一条重点部门与重点环节感染控制

针对手术室、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，以及手术、介入诊疗、各种插管（中心静脉导管、气管插管、尿管等）、注射、输液等重点环节，制定并落实更严格的感染控制措施，加强监测与管理。

第十二条多重耐药菌感染预防与控制

加强多重耐药菌目标性监测，及时发现多重耐药菌感染或定植患者。对多重耐药菌感染或定植患者应采取有效的隔离措施，包括单间隔离或同类患者集中隔离，并严格执行手卫生和环境清洁消毒，防止交叉感染。合理使用抗菌药物，延缓多重耐药菌的产生与传播。

第十三条医院感染暴发的报告与处置

建立健全医院感染暴发报告制度。一旦发现疑似医院感染暴发或暴发事件，科室应立即报告医院感染管理科和医务部门，并积极配合调查。医院应立即启动应急预案，采取有效控制措施，防止事态扩大，并按规定向上级卫生行政部门报告。

第四章监测、报告与反馈

第十四条医院感染监测

医院感染管理科负责组织开展全院综合性医院感染监测和目标性监测。监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成及耐药性变迁、高危因素等。临床科室应配合完成各项监测任务，及时准确上报相关数据。

第十五条医院感染病例报告

医务人员发现医院感染病例时