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2025年病历书写基本规范培训试题及答案

一、单选题

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A解析：病危患者病情变化快，需要密切观察和记录，根据病历书写基本规范，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。

2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B解析：首次病程记录是对患者入院后首次诊疗情况的重要记录，要求在患者入院8小时内完成，以便及时反映患者的病情和诊疗计划。

3.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：出院记录是对患者住院期间诊疗情况的总结，需要在患者出院后24小时内完成，以保证记录的及时性和准确性。

4.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：手术记录是对手术过程的详细记载，术后24小时内完成手术记录可以确保手术过程的信息准确无误地记录下来，便于后续的诊疗和评估。

5.下列哪种病历资料不属于客观病历（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.病程记录

D.医学影像检查资料

答案：C解析：客观病历是指记录患者客观存在的症状、体征、检查结果等信息的病历资料，如体温单、医嘱单、医学影像检查资料等。病程记录包含了医生的分析、判断和诊疗计划等主观内容，不属于客观病历。

6.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。下列外文缩写使用正确的是（）。

A.iv（静脉注射）

B.im（肌肉注射）

C.po（口服）

D.以上都是

答案：D解析：“iv”是“intravenousinjection”的缩写，意为静脉注射；“im”是“intramuscularinjection”的缩写，意为肌肉注射；“po”是“peros”的缩写，意为口服，这些外文缩写在病历书写中是通用且正确的。

7.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签署知情同意书。

A.法定代理人

B.近亲属

C.关系人

D.以上都是

答案：A解析：当患者不具备完全民事行为能力时，法定代理人是其合法的代表，有权签署知情同意书，以保障患者的合法权益和医疗活动的顺利进行。近亲属和关系人在某些情况下可以参与医疗决策，但在签署知情同意书时，法定代理人具有优先地位。

8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.6

D.12

答案：C解析：在抢救急危患者时，医务人员首要任务是进行抢救，可能无法及时书写病历。但为了保证病历的完整性和准确性，规定有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：死亡记录是对患者死亡情况的重要记录，需要在患者死亡后24小时内完成，以准确记录患者的死亡时间、原因等信息。

10.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

C.病历书写可以随意涂改，只要不影响内容的可读性即可。

D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

答案：C解析：病历书写必须保持严肃性和准确性，不可以随意涂改。如果书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

11.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录需要在患者入院48小时内完成，以便及时对患者的病情进行评估和指导后续治疗。

12.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。疑难病例讨论记录应当在讨论结束后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：疑难病例讨论记录需要在讨论结束后24小时内完成，以保证讨论内容的及时记录