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医疗质量持续改进等级评审资料模板

一、医院概况

（一）医院基本信息

简要介绍医院的成立时间、地理位置、医院等级、主要功能定位、服务区域及人口、床位数、科室设置、人员结构（卫技人员占比、高级职称人员占比等）、年度门急诊量、出院人次、手术台次等核心医疗工作量指标。重点突出医院在本地区医疗服务体系中的作用和特色。

（二）医疗质量持续改进工作概述

概述医院对医疗质量持续改进（以下简称“质改”）工作的重视程度、核心理念、总体目标以及在等级评审周期内质改工作的总体思路与方向。

二、组织架构与管理体系

（一）质改工作领导组织

1.医院质量管理委员会：主任委员、副主任委员、委员构成，主要职责与议事规则。

2.相关职能部门：明确负责质改工作的牵头部门（如质量管理部、医务部等）及协作部门（如护理部、院感科、药学部、检验科、信息科等）的职责分工。

（二）科室质改小组

1.各临床、医技科室质改小组的组成（科主任为组长，护士长及骨干医师、技师为成员）。

2.科室质改小组的职责，包括本科室质改项目的策划、实施、监测与反馈等。

（三）管理职责与协调机制

1.院级领导层在质改工作中的决策、部署和资源保障职责。

2.职能部门在质改工作中的计划、组织、指导、监督、考核与评价职责。

3.科室在质改工作中的执行、落实、自查与持续改进职责。

4.建立健全跨部门、多学科协作的质改协调机制，确保信息畅通、行动一致。

三、制度建设与计划制定

（一）质改核心制度

1.列举医院现行的与医疗质量安全相关的核心制度，如医疗质量安全核心制度、不良事件上报与管理制度、临床路径管理办法、三级查房制度、疑难病例讨论制度等，并说明制度的健全性、适宜性及修订情况。

2.重点说明质改工作相关的制度，如质量改进项目管理制度、质量指标监测与评价制度、PDCA（或其他改进工具）应用规范等。

（二）年度质改工作计划

1.提供近三年（或评审周期内）医院层面的年度质改工作计划，计划应明确年度质改重点、预期目标、主要任务、责任部门、实施步骤和时间节点。

2.说明计划制定的依据（如国家政策要求、上级部署、医院发展规划、质量安全风险评估结果、患者需求等）。

（三）质量指标体系

1.建立健全医院质量指标体系，包括国家、省级要求的必选指标，以及医院根据自身特点设定的自选指标。

2.指标应覆盖医疗、护理、院感、药事、检验、影像等主要专业领域，体现过程质量、结果质量和结构质量。

3.说明指标的定义、数据来源、计算方法、目标值设定依据及监测频率。

四、质量改进项目与实施

（一）质量改进项目选择

1.阐述医院选择质改项目的原则与流程（如基于风险评估、数据监测结果、患者投诉、不良事件分析、学科发展需求等）。

2.列举评审周期内开展的重点质改项目清单，包括项目名称、牵头部门/科室、起止时间、项目负责人。

（二）重点改进项目案例（至少2-3个）

1.项目背景与问题陈述：清晰描述项目立项的原因，存在的具体问题，问题的严重程度及对患者安全和医疗质量的影响（最好有数据支撑）。

2.目标设定：设定明确、可衡量、可实现、相关性强、有时间限制（SMART）的改进目标。

3.分析原因：运用鱼骨图、柏拉图、流程图等工具对问题原因进行分析，找出根本原因。

4.制定与实施改进措施：针对根本原因制定具体、可行的改进措施，明确责任人、实施步骤和完成时限。描述措施落实的过程和遇到的困难及解决方法。

5.效果检查与验证：收集数据，对比改进前后的效果，验证措施是否有效。使用图表等方式直观展示结果。

6.标准化与巩固成果：将有效的改进措施纳入相关制度、流程或操作规范，形成标准化文件，并进行培训和推广，防止问题反弹。

7.总结与反思：总结项目经验教训，分析未达到预期目标的原因，提出下一步改进方向。

（三）改进工具与方法应用

1.说明医院在质改项目中推广和应用的改进工具与方法，如PDCA循环、根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）、6S管理、精益医疗等。

2.提供相关培训、案例分享等证据，表明员工对改进工具的掌握和应用能力。

五、质量监测与反馈机制

（一）数据收集与分析

1.阐述质量指标数据的收集渠道、方法、责任部门及质量控制措施，确保数据的真实性、准确性和完整性。

2.说明对收集到的数据如何进行统计分析，定期形成质量报告（如月度、季度、年度质量报告）。

（二）质量反馈与通报

1.建立多层面的质量信息反馈机制，包括向院领导、职能部门、科室及相关个人反馈质量监测结果。

2.说明质量信息通报的形式（如质量安全会议、书面通报、院内网公示等）、频率及整改要求。

（三）问题整改与追踪

1.对监测中发现的质量问题、不良事件、隐患等，建立整改