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子宫及附件检查

体检表格-子宫及附件检查

姓名：_________________年龄：_____性别：______体检日期：___________

一、基本信息：

1.主诉（患者自述）：

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2.既往病史：

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3.家族病史：

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二、生育史：

1.怀孕史：

-怀孕次数：______出生活婴：______流产：______引产：______

2.分娩史：

-分娩次数：______阴道分娩：______剖宫产：______自然流产：______

3.手术史：

-子宫手术：______卵巢手术：______其他手术：______

三、月经史：

1.初潮年龄：______是否规律：______是否疼痛：______

2.月经周期：

-天数：______法1：______法2：______法3：______法4：______

3.月经量：

-是否过多：______法1：______法2：______法3：______法4：______

四、临床症状：

1.不规则出血：

-是否存在：______频率：______量：______是否伴随疼痛：______

2.痛经：

-是否存在：______频率：______强度：______缓解方法：______

3.压痛或全腹疼痛：

-是否存在：______部位：______强度：______缓解方法：______

4.阴道分泌物：

-是否异常：______频率：______颜色：______异味：______

五、实验室及影像学检查：

1.乳腺检查：

-是否进行：______结果：______

2.子宫和附件超声检查：

-是否进行：______结果：______

3.细胞学检查（宫颈涂片）：

-是否进行：______结果：______

4.血液生化检查：

-是否进行：______结果：______

六、专科检查建议：

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七、医生建议：

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请您务必如实填写上述内容，以便医生做出准确诊断和制定治疗方案。感谢您的配合。

备注：此体检表格仅供参考，具体内容可根据实际需要和医生要求进行调整。