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子宫和附件检查

子宫和附件检查表格

体检日期:_________体检单位:_________体检医生:_________

个人信息:

姓名:____________________性别:____________________

年龄:____________________身份证号:____________________

联系电话:____________________电子邮箱:____________________

1.个人病史

a.有无子宫和附件相关疾病史?(是/否)

如果是，请在下方注明具体疾病名称和就诊时间:____________________

b.有无其他疾病史?(是/否)

如果是，请在下方注明具体疾病名称和就诊时间:____________________

2.家族病史

a.家族中有无子宫和附件相关疾病史?(是/否)

如果是，请在下方注明具体疾病名称和患病亲属关系:____________________

b.家族中有无其他疾病史?(是/否)

如果是，请在下方注明具体疾病名称和患病亲属关系:____________________

3.孕产史

a.总共怀孕次数:____________________

正常分娩次数:____________________

引产次数:____________________

自然流产次数:____________________

人工流产次数:____________________

外阴器流产次数:____________________

b.有无生育后出现异常情况?(是/否)

如果是，请在下方注明具体异常情况:____________________

4.月经史

a.初潮年龄:____________________

月经周期:____________________

历时:____________________

有无月经不调情况?(是/否)

如果是，请在下方注明具体情况:____________________

b.有无痛经情况?(是/否)

如果是，请在下方注明具体情况:____________________

5.体格检查

a.外阴检查:

外阴是否异常?(是/否)

如果是，请在下方注明具体异常情况:____________________

b.阴道及宫颈检查:

阴道及宫颈是否异常?(是/否)

如果是，请在下方注明具体异常情况:____________________

c.子宫检查:

子宫是否异常?(是/否)

如果是，请在下方注明具体异常情况:____________________

d.附件检查:

附件是否异常?(是/否)

如果是，请在下方注明具体异常情况:____________________

6.辅助检查

a.子宫超声检查:

结果是否正常?(是/否)

如果否，请在下方注明具体异常情况:____________________

b.阴道镜检查:

结果是否正常?(是/否)

如果否，请在下方注明具体异常情况:____________________

c.宫腔镜检查:

结果是否正常?(是/否)

如果否，请在下方注明具体异常情况:____________________

7.其他检查

请在下方注明需要进行的其他检查项目及结果:____________________

8.结论和建议

请在下方注明体检结果以及医生的建议和注意事项:____________________

注意事项:

1.如已怀孕，请在填写表格时注明怀孕状态，并根据医生的建议提供相关资料。

2.如有任何疑问，请及时与体检医生联系，切勿自行处理或推测疾病情况。

3.所有个人健康信息将仅用于医学目的，将严格保密并依法处理。

4.请如实填写表格内容，提供准确且完整的个人信息，以便医生进行准确的医学评估和诊断。