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子宫肌瘤检测
子宫肌瘤检测体检表
体检日期:____________________
姓名:____________________
性别:____________________
年龄:____________________
联系电话:____________________
一、个人基本信息
1.既往病史:
-有无子宫肌瘤病史:□有□无
-若有,请注明患病年限及治疗情况:____________________
2.家族病史:
-有无子宫肌瘤家族病史:□有□无
-若有,请注明与患者的关系及疾病情况:____________________
3.妇科症状:
标记或描述您是否存在以下妇科症状,并在备注栏注明相关情况:
(可以多选)
-□嗜睡(备注:____________________)
-□阴道流血不畅(备注:____________________)
-□阴道出血(备注:____________________)
-□经期延长(备注:____________________)
-□经期过多(备注:____________________)
-□经期过短(备注:____________________)
-□月经不规律(备注:____________________)
-□其他妇科症状(请备注:____________________)
4.遗尿问题:
-□有□无
-若有,请注明相关情况:____________________
二、子宫肌瘤检测项目
1.体格检查:
-子宫大小:____________________
-子宫表面形态:____________________
-是否有触痛或包块感:□有□无
-若有,请注明位置及大小:____________________
2.彩超检查:
-子宫肌瘤数量:____________________
-子宫肌瘤大小:____________________
-子宫肌瘤分布:____________________
-子宫肌瘤形态:____________________
3.血液检查:
-血常规:____________________
-甲状腺功能指标:____________________
-生殖激素水平检测(如需):____________________
4.其他辅助检查(如需):
备注:____________________
三、建议与意见
根据您的体检结果,我们对您的子宫肌瘤检测情况提出以下建议与意见:
1.如果您已被确诊患有子宫肌瘤,请继续定期复查,特别是对肌瘤大小和数量进行监测,以随时掌握疾病的进展情况。
2.如果您有妇科症状,请及时就医,并告知医生您的症状,以便医生进行针对性的检查和诊疗。
3.如有需要,医生可能会建议您进行进一步的治疗,包括药物治疗或手术治疗。请咨询医生了解更多治疗选择和风险。
四、联系方式
如有任何疑问或需要进一步的咨询,请联系以下电话或地址:
联系电话:____________________
医院地址:____________________
请您根据实际情况填写以上内容,并将填写完成的体检表交给医务人员进行相应的检测和评估。谢谢!
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