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子宫肌瘤检测

子宫肌瘤检测体检表

体检日期：____________________

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系电话：____________________

一、个人基本信息

1.既往病史：

-有无子宫肌瘤病史：□有□无

-若有，请注明患病年限及治疗情况：____________________

2.家族病史：

-有无子宫肌瘤家族病史：□有□无

-若有，请注明与患者的关系及疾病情况：____________________

3.妇科症状：

标记或描述您是否存在以下妇科症状，并在备注栏注明相关情况：

(可以多选)

-□嗜睡（备注：____________________）

-□阴道流血不畅（备注：____________________）

-□阴道出血（备注：____________________）

-□经期延长（备注：____________________）

-□经期过多（备注：____________________）

-□经期过短（备注：____________________）

-□月经不规律（备注：____________________）

-□其他妇科症状（请备注：____________________）

4.遗尿问题：

-□有□无

-若有，请注明相关情况：____________________

二、子宫肌瘤检测项目

1.体格检查：

-子宫大小：____________________

-子宫表面形态：____________________

-是否有触痛或包块感：□有□无

-若有，请注明位置及大小：____________________

2.彩超检查：

-子宫肌瘤数量：____________________

-子宫肌瘤大小：____________________

-子宫肌瘤分布：____________________

-子宫肌瘤形态：____________________

3.血液检查：

-血常规：____________________

-甲状腺功能指标：____________________

-生殖激素水平检测（如需）：____________________

4.其他辅助检查（如需）：

备注：____________________

三、建议与意见

根据您的体检结果，我们对您的子宫肌瘤检测情况提出以下建议与意见：

1.如果您已被确诊患有子宫肌瘤，请继续定期复查，特别是对肌瘤大小和数量进行监测，以随时掌握疾病的进展情况。

2.如果您有妇科症状，请及时就医，并告知医生您的症状，以便医生进行针对性的检查和诊疗。

3.如有需要，医生可能会建议您进行进一步的治疗，包括药物治疗或手术治疗。请咨询医生了解更多治疗选择和风险。

四、联系方式

如有任何疑问或需要进一步的咨询，请联系以下电话或地址：

联系电话：____________________

医院地址：____________________

请您根据实际情况填写以上内容，并将填写完成的体检表交给医务人员进行相应的检测和评估。谢谢！