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子宫颈癌风险评估

尊敬的用户，

感谢您选择我们的子宫颈癌风险评估服务。下面是我们为您准备的体检表格，请您仔细填写相关信息，以便我们可以为您进行准确的风险评估。

个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系电话：

5.电子邮箱：

家族病史：

1.是否有家族成员曾经被诊断为子宫颈癌？

是否

2.若是，请注明与患者的关系（可多选）：

a.父亲

b.母亲

c.兄弟/姐妹

d.儿子/女儿

e.祖父母

f.其他亲属，请注明：

个人习惯与生活方式：

1.性生活起始年龄：

2.性生活伴侣数量：

3.是否有多个性伴侣？

是否

4.是否曾被诊断为性传播疾病（如乳头瘤病毒感染、淋病等）？

是否

5.是否接种过宫颈癌疫苗？

是否

6.是否吸烟？

是否

7.是否饮酒？

是否

8.是否有长期使用口服避孕药的习惯？

是否

9.是否曾经接受过子宫颈癌以及其他相关疾病的治疗？

是否

其他相关病史：

请提供您是否有以下病史，并注明是否目前仍在接受相关治疗。

1.子宫颈炎

是否

2.宫颈畸形

是否

3.子宫颈息肉

是否

4.子宫颈糜烂

是否

症状描述：

请在下面的框中简要描述您是否有以下症状，并注明是否出现频率较高。

1.不规则阴道出血

2.阴道分泌物异常

3.性交疼痛或不适

4.尿频或尿急

5.盆腔疼痛

6.其他，请注明：

以上是我们为您准备的子宫颈癌风险评估体检表格，请您详细填写相关信息，并在完成后发送给我们。我们将根据您所提供的信息为您进行准确的风险评估，并提供相应的建议和指导。

感谢您的配合！

此致，

子宫颈癌风险评估团队