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多重耐药菌医院感染管理制度

一、目的

多重耐药菌（MDRO）的出现和传播给医院感染防控带来了严峻挑战。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，特制定本制度。通过建立完善的管理体系，规范各项防控措施，提高全体医护人员对多重耐药菌的认识和防控能力，降低医院感染的发生率。

二、定义

多重耐药菌是指对三类及三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）等。

三、组织管理

1.管理小组

成立多重耐药菌医院感染管理小组，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科等相关部门负责人组成。管理小组负责制定多重耐药菌医院感染防控工作计划、制度和措施，定期召开会议，分析和解决防控工作中存在的问题。

2.职责分工

医院感染管理科：负责多重耐药菌医院感染防控工作的组织、协调、监督和指导。定期开展监测和评估，及时发现和报告多重耐药菌感染的流行趋势和暴发事件，提出防控建议和措施。

医务科：负责督促临床医师合理使用抗菌药物，加强对医师的培训和教育，提高医师对多重耐药菌感染的诊断和治疗水平。

护理部：负责指导临床护士做好多重耐药菌感染患者的护理工作，落实消毒隔离措施，加强对护士的培训和考核。

检验科：负责多重耐药菌的检测和报告工作，及时准确地向临床科室反馈检测结果。定期分析多重耐药菌的分布和耐药情况，为临床治疗和防控工作提供依据。

药剂科：负责抗菌药物的管理和合理使用指导，定期开展抗菌药物临床应用监测和评估，促进抗菌药物的合理使用。

四、监测与报告

1.主动筛查

对重点人群进行主动筛查，包括入住重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液科病房等高危科室的患者；接受侵入性操作的患者；长期使用抗菌药物的患者；有多重耐药菌感染史或定植史的患者等。

标本采集应严格按照操作规程进行，确保标本的质量和检测结果的准确性。常用的标本包括痰液、尿液、血液、伤口分泌物等。

2.被动监测

临床科室在日常诊疗过程中，如发现患者出现感染症状，应及时采集标本进行细菌培养和药敏试验，以确定是否存在多重耐药菌感染。

医护人员应密切观察患者的病情变化，注意多重耐药菌感染的早期迹象，如发热、咳嗽、咳痰、伤口红肿渗液等。

3.报告流程

检验科在检测到多重耐药菌后，应在2小时内电话报告医院感染管理科和相应临床科室，并在检验报告单上注明“多重耐药菌”字样。

临床科室接到报告后，应立即采取相应的防控措施，并在24小时内填写《多重耐药菌感染报告卡》，上报医院感染管理科。

医院感染管理科对上报的多重耐药菌感染病例进行登记和分析，如发现有聚集性病例或暴发趋势，应及时组织相关人员进行调查和处理，并按照规定向上级卫生行政部门报告。

五、隔离措施

1.单间隔离

对确诊或疑似多重耐药菌感染的患者，应尽量安排单间隔离。单间病房应设置明显的隔离标识，如“接触隔离”标识，限制人员出入。

2.床边隔离

如无条件实施单间隔离，可将同类多重耐药菌感染的患者安置在同一房间，但床间距应大于1米。也可将多重耐药菌感染患者与非感染患者分开安置，避免交叉感染。

3.个人防护

医护人员在接触多重耐药菌感染患者或其周围环境时，应严格遵守标准预防原则，正确穿戴防护用品。进入病房前应戴帽子、口罩、手套，必要时穿隔离衣；离开病房时应及时脱卸防护用品，并进行手卫生。

进行可能产生气溶胶的操作时，如吸痰、气管插管等，应戴护目镜或防护面罩。

4.物品管理

患者的诊疗用品应专人专用，如听诊器、血压计、体温计等。如不能专人专用，使用后应进行清洁消毒处理。

患者的床单、被套、枕套等应每天更换，如有污染应及时更换。更换后的织物应放入专用的收集袋中，密闭运送至洗衣房进行清洗消毒。

5.环境清洁消毒

病房的地面、物体表面应每天进行清洁消毒，使用含氯消毒剂擦拭，作用时间不少于30分钟。如被患者的血液、体液、分泌物等污染，应立即进行消毒处理。

病房的卫生间应保持清洁卫生，定期进行消毒。患者使用的便器应专用，使用后应进行清洗消毒。

六、抗菌药物管理

1.分级管理

严格执行抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药情况和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。临床医师应根据患者的病情和抗菌药物的适应证，合理选择抗菌药物。