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2025年病历书写考试题目及参考答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.首次病程记录的时间要求是患者入院后（）

A.6小时内完成

B.8小时内完成

C.12小时内完成

D.24小时内完成

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，故答案选B。

3.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病的情况

答案：D解析：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。而既往所患疾病的情况属于既往史内容，所以答案是D。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，因此本题选C。

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，故答案为C。

6.下列关于病程记录的描述，正确的是（）

A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录

B.病程记录仅由经治医师书写

C.病危患者每天至少写1次病程记录

D.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

答案：A解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。可由经治医师或值班医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，所以B选项错误，C选项表述不完整，D选项正确，但综合考虑A选项是对病程记录最全面准确的描述，答案选A。

7.下列哪项不属于会诊记录的内容（）

A.申请会诊记录

B.会诊意见记录

C.会诊医师的职称

D.患者的家庭住址

答案：D解析：会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。患者的家庭住址不属于会诊记录的内容，所以答案是D。

8.出院记录应当在患者出院后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，故本题选C。

9.下列关于死亡记录的描述，错误的是（）

A.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录

B.应在患者死亡后24小时内完成

C.内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况等

D.死亡原因只需要简单描述，不需要详细分析

答案：D解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。死亡原因需要详细分析，而不是简单描述，所以D选项错误。

10.下列哪项属于病历中必须有的签字（）

A.手术同意书签字

B.输血治疗同意书签字

C.特殊检查、特殊治疗同意书签字

D.以上都是

答案：D解析：手术同意书、输血治疗同意书、特殊检查、特殊治疗同意书等都属于医疗活动中重要的告知和知情同意文件，需要患者或其近亲属签字，以保障患者的知情权和选择权，所以答案选D。

二、多选题

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准