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子宫健康检查

子宫健康检查体检表

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

一、个人基本信息

1.是否已婚及已育情况：

2.是否有生育史及产次：

3.月经史情况（首次月经、月经周期、经期、经量、痛经等）：

4.是否有性生活史及性伴侣情况：

5.是否有过性传播疾病感染史：

6.是否有其他重要病史及家族病史：

7.是否有过子宫手术史或子宫相关疾病治疗史：

二、常规体格检查

1.体重：

2.身高：

3.血压：

4.心率：

5.呼吸频率：

6.体温：

三、妇科检查

1.外阴检查：

a.外阴皮肤情况（破损、溃疡、块块、疣状或湿润等）：

b.有无分泌物（颜色、气味、量多少等）：

c.外阴瘙痒或不适情况：

2.阴道检查：

a.阴道分泌物情况（颜色、气味、量多少等）：

b.阴道黏膜表面（糜烂、溃疡、疣状或湿润等）：

c.子宫颈情况（位置、大小、形态、触痛等）：

3.宫颈涂片检查（约30岁以上）：

a.检查结果：

4.女性常规B超检查（约30岁以上）：

a.子宫大小、形态：

b.子宫内膜情况：

c.卵巢情况：

5.子宫内膜活检（如有必要）：

a.活检结果：

四、其他相关检查

1.子宫卵巢超声：

a.子宫大小、形态：

b.子宫内膜情况：

c.卵巢情况：

2.宫腔镜检查（如有必要）：

a.检查结果：

3.血常规：

a.血红蛋白值：

b.白细胞计数：

c.血小板计数：

d.其他指标（如有）：

4.妇科肿瘤标志物检查：

a.癌胚抗原（CEA）：

b.癌胚抗原19-9（CA19-9）：

c.角膜抗原（CA125）：

d.胎儿肺蛋白（SP-A）：

e.鳞状细胞癌相关抗原（SCC-Ag）：

5.其他检查（如有）：

根据以上表格可进行全面的子宫健康检查。请将填写完整的体检表格拍照或扫描，并发送至指定联系方式，以便医生进行综合评估和给出相应的建议。及时关注子宫健康，预防妇科相关疾病，保持身体健康！