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子宫颈癌患者评估

子宫颈癌患者评估表

表格填写说明：

以下表格将用于评估子宫颈癌患者的健康状况和相关因素。请您如实填写表格中的问题，以便医务人员全面了解您的病情和需求。填写时请根据您的实际情况选择合适的选项，并在需要的地方填写相关信息。如有任何疑问，请咨询专业的医疗人员或化疗师。

个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.病史（包括曾经患有的其他癌症）：

5.家族病史（包括是否有家族成员患有癌症）：

病情评估：

1.当前病情是否有进展？（是/否）

2.已经进行的治疗方案及效果：

3.目前是否有疼痛症状？（是/否）

如果是，请描述您的疼痛情况（疼痛程度、部位、时常等）：

4.目前是否有出血症状？（是/否）

如果是，请描述您的出血情况（出血程度、频率、颜色等）：

5.是否有恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状？（是/否）

如果是，请描述您的症状情况：

6.是否出现肾功能不全或尿频、尿痛等泌尿系统症状？（是/否）

如果是，请描述您的症状情况：

7.是否有其他身体不适症状？（是/否）

如果是，请详细描述您的其他症状：

病理评估：

1.您目前是否了解病理报告结果？（是/否）

2.如果知道，您的病理报告结果是什么？（请填写报告摘要）

3.是否进行过人乳头状瘤病毒（HPV）检测？（是/否）

如果是，检测结果是什么？

4.是否进行过基因检测？（是/否）

如果是，请填写您的基因检测结果（指出异常或突变基因）：

生活质量评估：

1.是否影响到您的日常生活活动能力？（是/否）

2.是否影响到您的社交和家庭生活？（是/否）

3.是否影响到您的情绪状态（如焦虑、抑郁等）？（是/否）

如果是，请描述您的情绪状态及程度：

4.是否感到疲劳和乏力？（是/否）

如果是，请描述您的疲劳和乏力程度：

需求评估：

1.您对当前的治疗方案是否满意？（是/否）

如果否，请说明原因：

2.是否有特殊的心理、情绪、社交方面需求？（是/否）

如果是，请具体描述您的需求：

3.是否需要获得更多关于子宫颈癌的信息和教育支持？（是/否）

4.是否需要获得其他帮助和支持？（是/否）

如果是，请具体描述您需要的帮助和支持：

以上信息将仅用于评估您的健康状况和提供更好的医疗和支持服务，请您放心填写。如有任何变化或补充，请及时告知医务人员。感谢您的合作！