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2025年安全工程师《案例分析》备考试题及答案

案例一：某化工企业硝化反应釜爆炸事故分析

事故背景：2024年11月15日，某精细化工有限公司（主要生产医药中间体，涉及硝化工艺）发生硝化反应釜爆炸事故。当日14时30分，车间二班员工张某、李某按工艺规程向3硝化反应釜（容积5000L，设计压力1.2MPa）投加混酸（硝酸与硫酸体积比1:3）。15时10分，操作员工发现釜内温度异常升高（正常控制范围45±5℃），半小时内从48℃升至82℃，紧急启动冷却水系统但水温无明显下降。15时40分，反应釜突然发生爆炸，冲顶封头击穿车间屋顶，物料喷溅引发周边3个原料储罐（含甲苯、甲醇）起火，事故造成3人死亡（2名操作工、1名巡检员）、5人重伤，直接经济损失1200万元。

事故调查发现：

1.3反应釜温度传感器2024年8月校验时发现精度偏差（±3℃），但车间以“生产任务紧”为由未及时更换，仅调整DCS系统显示值掩盖异常；

2.混酸配置环节，当班员工未按《硝化工艺安全规程》要求先加硫酸后加硝酸，而是同时投加，导致反应初始放热速率超出设计值；

3.企业2024年未开展硝化工艺HAZOP（危险与可操作性分析），近3年未组织工艺安全培训，新入职员工李某仅接受2天车间级培训即上岗；

4.冷却水系统管道因长期未清洗，内壁结垢厚度达5mm（设计允许结垢≤2mm），导致冷却效率下降60%；

5.事故发生后，车间主任未按《生产安全事故应急处置方案》要求立即报告，延误消防救援15分钟。

问题：

1.指出本次事故的直接原因（技术层面）和间接原因（管理层面）。

2.分析企业主要负责人、车间主任应承担的安全生产责任（依据《安全生产法》）。

3.提出针对该硝化工艺的整改技术措施（至少5项）。

4.说明事故报告与应急处置过程中存在的违规行为及正确做法。

答案：

1.直接原因（技术层面）：

混酸投加顺序错误（同时投加硝酸与硫酸），导致反应初始阶段放热速率远超设计值，引发温度失控；

温度传感器精度偏差未及时更换，DCS系统显示值失真，操作人员未能准确判断真实温度；

冷却水系统管道结垢严重，冷却效率不足，无法有效控制反应温度。

间接原因（管理层面）：

企业未履行设备设施安全管理责任，对温度传感器故障未及时维修（违反《安全生产法》第三十六条）；

未开展工艺安全分析（HAZOP），未识别混酸投加顺序错误的风险（违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB308712022）；

安全培训不到位，新员工李某未接受足够时间的安全培训即上岗（违反《安全生产法》第二十八条）；

未建立健全隐患排查治理制度，冷却水管道结垢问题长期未整改（违反《安全生产法》第四十一条）；

事故应急处置失职，车间主任未及时报告事故（违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条）。

2.责任分析：

企业主要负责人：未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划（导致员工培训不足）；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（冷却水结垢、传感器故障未整改）；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案（应急处置延误）。依据《安全生产法》第九十四条，处上一年年收入60%的罚款；若构成犯罪，追究刑事责任。

车间主任：未落实本车间的安全生产规章制度和操作规程（未纠正混酸投加错误）；未组织车间安全检查，未及时发现并消除温度传感器、冷却水系统隐患；事故发生后未立即报告（违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条）。依据《安全生产法》第一百零一条，处2万元以上5万元以下罚款；情节严重的，暂停或撤销其与安全生产有关的资格。

3.整改技术措施：

更换3反应釜温度传感器，选用精度±0.5℃的智能传感器，增设独立温度测点（双冗余设计）；

改造混酸投加工艺，采用计量泵分步投加（先加硫酸，待温度稳定后再加硝酸），设置自动联锁（投加顺序错误时自动停止）；

对冷却水系统进行化学清洗，恢复管道通径，增设在线电导率监测仪（实时监控结垢情况）；

在反应釜增设紧急冷却系统（备用冷冻水罐，温度超60℃时自动切换）和化学终止剂（尿素溶液）注入装置；

升级DCS系统，增加温度流量压力联锁控制（温度超55℃时自动开启冷却水旁路，超70℃时触发紧急停车）。

4.事故报告与应急处置违规行为及正确做法：

违规行为：车间主任未在事故发生后1小时内向属地应急管理部门报告（实际延误15分钟）。

正确做法：事故现场有关人员应立即向本单位负责人报告；单位负责人