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护理医嘱执行规范手册

#护理医嘱执行规范手册

##一、概述

本手册旨在规范护理人员在执行医嘱过程中的操作流程，确保患者安全、提高护理质量。医嘱执行是护理工作的核心环节之一，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。因此，护理人员必须严格按照规范流程执行医嘱，确保准确、及时、安全。

本手册涵盖医嘱执行的基本原则、执行流程、常见问题及处理方法等内容，供护理人员学习参考。

##二、医嘱执行的基本原则

###（一）核心原则

1.**准确性**：确保医嘱信息无误，执行过程符合医嘱要求。

2.**及时性**：在规定时间内完成医嘱执行，避免延误治疗。

3.**安全性**：注意用药剂量、配伍禁忌等，防止不良反应。

4.**规范性**：遵循医院护理操作规范，记录完整、清晰。

###（二）执行要求

1.**核对医嘱**：

-严格执行“三查七对”制度，即查对医嘱、查对药物、查对病人，核对药名、剂型、剂量、用法、时间、浓度、有效期。

-如发现疑问，及时与医生沟通确认。

2.**用药管理**：

-药品分类存放，避免混淆。

-精确配药，使用无菌操作，防止污染。

3.**患者沟通**：

-向患者解释用药目的及注意事项，确保患者理解。

-观察患者反应，发现异常及时报告医生。

##三、医嘱执行流程

###（一）接收医嘱

1.护士接收医生开具的医嘱，包括口头或电子医嘱。

2.认真阅读医嘱内容，确认无误后记录在护理记录单中。

###（二）准备阶段

1.**核对医嘱**：

-再次核对医嘱信息，确保无遗漏或错误。

-如为口头医嘱，需在执行前复述确认。

2.**药品准备**：

-根据医嘱要求，准备相应药物。

-检查药品有效期、批号，确保在效期内。

3.**设备准备**：

-准备注射器、输液器、滴速器等所需设备。

-确保设备功能正常，避免使用过期或损坏的物品。

###（三）执行医嘱

####1.口服给药

(1)核对患者身份，确认姓名及床号。

(2)按照医嘱剂量，准确分装药物。

(3)提醒患者服药，观察服药情况。

(4)记录服药时间及患者反应。

####2.注射给药

(1)洗手，戴无菌手套。

(2)核对患者信息，选择合适注射部位。

(3)按无菌操作原则进行皮肤消毒。

(4)快速、准确推注药物，避免回血。

(5)注射后观察患者有无不适，记录反应。

####3.输液给药

(1)核对患者信息，检查输液袋及药品。

(2)连接输液器，设置合适的滴速（如成人一般滴速为40-60滴/分钟，儿童根据体重调整）。

(3)固定输液管路，防止脱落。

(4)密切观察患者有无过敏或输液反应，如发热、皮疹等。

(5)定时巡视，根据病情调整滴速。

###（四）记录与反馈

1.完成医嘱执行后，在护理记录单中详细记录执行时间、药物名称、剂量、用法及患者反应。

2.如发现异常情况，立即报告医生并记录处理过程。

3.定期总结医嘱执行情况，分析问题并改进操作。

##四、常见问题及处理方法

###（一）药物过敏

1.**症状识别**：皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等。

2.**处理方法**：

-立即停止用药，报告医生。

-给予抗过敏药物（如氢化可的松）。

-密切监测生命体征，必要时进行急救。

###（二）用药错误

1.**常见错误**：剂量错误、用药时间错误、用药对象错误等。

2.**处理方法**：

-立即停止错误用药，评估患者情况。

-报告医生并记录错误原因及处理措施。

-加强核对制度，避免类似错误再次发生。

###（三）输液反应

1.**症状识别**：发热、寒战、静脉炎、肺水肿等。

2.**处理方法**：

-减慢或停止输液，报告医生。

-给予退热、抗炎药物。

-检查输液设备及药品，排除污染或质量问题。

##五、总结

医嘱执行是护理工作的关键环节，要求护理人员具备高度的责任心、严谨的操作态度和丰富的专业知识。通过规范执行流程、加强核对管理、及时处理异常情况，可以有效保障患者安全，提高护理质量。护理人员应定期学习相关知识和技能，不断提升自身专业水平。

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##三、医嘱执行流程（续）

###（二）准备阶段（续）

####2.药品准备（续）

除了检查药品有效期、批号，还需注意：

(1)**外观检查**：仔细检查药品是否有变色、沉淀、浑浊、结块等异常现象。如发现异常，立即停止使用并报告药房或医生，做好隔离处理。

(2)**标签核对**：再次核对药品标签上的药名、规格、批号、有效期等信息是否与医嘱完全一致。注意区分不同剂型（如片剂、胶囊、针剂）和不同规格的同一药品。

(3)**特殊药品处理**：

-**冷藏药品**：确保药品处于规定的冷藏温度（通常2-8°C